浙江桐庐：基层“两慢病”一体化门诊建设实现100%覆盖

“以前得要坐车到县人民医院测血糖、配药，来去差不多一天时间，比较麻烦，所以去的不是很规律，血糖时高时低。现在好了，到村里卫生室测一下就行，还可以代配药，非常方便，我现在血糖控制得很好。” 在浙江桐庐县富春江镇俞赵村卫生室，村民俞女士高兴地说。

2020年7月，浙江省印发《关于加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知》，旨在建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导“两慢病”患者到基层就诊和管理。在先行开展加强“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革的地区名单中，桐庐县赫然在列。

“刚开始的时候也有点茫然，不知道从哪些地方下手。我们一方面向专家请教，一方面走访其他兄弟县市取经。再结合我县‘两慢病’患者的分布特点，最终确定加大力度发挥乡镇卫生院、村卫生室的‘神经末梢’作用，完善基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。”桐庐县卫健局党委书记、局长胡亚明介绍。

自试点建立以来，桐庐县积极推进，构建以县级医院为支撑、乡镇医疗机构为中心、社区卫生服务站（村卫生室）为基础的三级管理服务体系，至今，已实现基层“两慢病”一体化门诊建设100%覆盖。

“两慢病患者的管理，监测环节是重中之重。”桐庐县卫健局副局长唐赟表示，以往有很多中风、瘫痪病人，是由于高血压、冠心病等慢性疾病未及时有效医治而引起，这跟当时的就医不便等因素很有关系。

为此，桐庐县卫健局从硬件、“软件”、科技三方面入手，实行“两慢病”患者的全方位监测和管理。

在硬件方面，桐庐县分别在桐庐第一人民医院和桐庐中医院建设MMC和IHEC管理中心，提高“两慢病”患者控制率。同时以全县14家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、191家村卫生室（社区卫生服务站）为依托，既可以快速双向转诊，又可以推行慢病长处方、代配药服务。截至目前，累计服务20.96万人次，深受当地老百姓特别是一些偏远山村村民的好评。

在“软件”方面，桐庐县卫健局自2020年8月开始，开展“两慢病”全周期健康管理培训班。其目的一是提升医护人员的技术和能力，二是提升医风医德并培养主动服务、及时服务的责任心，前后5期累计培训300余人次。

随后，桐庐县卫健局指导各医共体牵头医院选派专科医生98人，通过慢病联合门诊、家庭医生工作室等服务载体，下沉融入188个家庭医生签约团队，全面参与“两慢病”管理工作。

2020年，桐庐县高血压、糖尿病规范管理率同比分别提高10.19%、9.97%，就医满意度达90%以上。而当地实施的困难群众慢病患者免费服药政策也成效明显，共纳入免费服药对象3042人，免费配药9575人次。

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