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“院端医保”服务体系的菏泽模式

来源:民生网2021-12-02 18:22:33

山东菏泽市医保经办服务坚持“正气担当、勤勉务实”的工作作风,以党史学习教育活动为契机,立足便民利民、聚焦纾困解难,创新开展“学史力行、暖心医保”行动,办为民实事,创医保新局,加快院端医保管理服务体系建设,优化改进院端办事体验,全力打造全链条、全方位的优质医保服务体系,全力开创更加贴近群众、方便群众、温暖群众的医保服务新局面。

一、完善院端经办服务体系。一是统一规范院端医保办事流程。设立医保简明流程宣传牌,让参保患者明明白白办医保。二是完善咨询服务体系。强化靠前服务理念,增强主动服务意识,将医保政策宣传解答及医保报销流程指引纳入医院导医台服务内容。三是健全“一窗式”服务体系。升级信息系统,再造服务流程,加快实现医院端患者出院结算、医保报销“一窗式”办理,有效避免群众院端办事“折返跑”。

二、加快建设可视化便民服务站。在院端便民服务站部署建设集医保业务咨询、受理、审核、办理、评价、反馈、监督、录像于一体的医保可视化服务系统,全部与市、县区医保部门可视化业务平台联网,采取便民服务站、医保部门可视化业务平台、后方科室多极“视频会议”联动模式,实现在线传输、实时审核、电子签章,充分利用可视化赋能增效,在院端直接办理慢特病资格确认、异地就医备案、异地就医手工报销、生育津贴申领、参保登记等医保服务业务,群众的常用医保服务需求在医保服务站得到有效解决,真正把便民服务站打造成了“微型医保中心”彻底解决了医保服务“基层接不住、职能沉不下”的问题,真正实现了医保服务“向基层延伸、向群众贴近”。目前,已在全市一级以上定点医疗机构建设可视化医保便民服务站200个,实现乡镇可视化医保服务全覆盖,实现参保群众足不出镇即可办理医保业务。同时,通过建设院端可视化便民服务站,还拓展了医保宣传“新阵地”。将医保服务项目清单、业务流程图、医疗报销须知等政策制度上墙,进行医保政策宣讲解读,播放医保政策专题片,把便民服务站打造成宣传医保政策、传播惠民故事的主阵地,了解民情、掌握民意的“聚宝盆”,化解民怨、凝聚民心的“前哨站”。

以居民门诊慢特病资格确认业务为例,只要参保居民所患疾病符合居民门诊慢特病病种,能够提供一级及以上定点医疗机构近3个月的病历、检查、化验结果等申办材料,即可到乡镇可视化医保便民服务站申请办理,申办材料通过可视化医保服务系统上传,由医保部门后方科室现场审核,对于病历清晰、诊断明确的,加盖电子签章,进行系统标注、资格确认;加盖电子签章的申请表同步保存在可视化电脑的指定区域,由便民服务站工作人员存档待阅。对于病历显示不清晰、无法当场确认的,随时受理材料,组织专家进行认定,10个工作日办结,由乡镇便民服务站通知参保居民认定结果。相关申办材料由便民服务站每周统一提交医保经办机构整理归档。

三、开展医保政策巡回课堂。由市、县区医保经办机构牵头,抽调业务骨干组成医保政策宣讲团,定期组织医保医师、护士培训班集中培训,并深入医院进行医保政策宣讲活动,让广大医务工作者更好了解医保政策法规、熟知业务经办流程,提高医保政策解读能力和医保服务水平。一是站在群众立场说“医保”。重点围绕参保群众最关心、最常用的住院报销待遇、门诊报销待遇、异地就医、门诊慢特病办理、医疗救助等政策进行解读,尤其对于新调整的医保政策及医疗服务注意事项进行详细解读,确保服务规范、群众理解。二是围绕政策落实说“医保”。从医保管理服务的角度,就进一步加强和完善定点协议管理、抓好医保扶贫政策落实、DRG医保支付方式改革、一卡通行、异地就医直接结算以及院端经办过程中的热点问题进行宣讲。三是围绕基金使用安全说“医保”。从医疗诊疗规范和基金安全使用的角度,以政策解读、案例分析等形式,对挂床住院、小病大治、分解收费等违规行为进行警示教育,确保医保基金使用规范合理。截至7月底,全市累计开展集中培训班20余次,医保政策巡回课堂进院端30余场次,培训5000余人次,取得了很好的社会反响,对于医院用好医保政策、提高医保管控水平起到了极大的促进作用,为医保医师、护士更加合理合法合规地做好诊疗工作、更好地服务参保患者打下坚实基础。

四、畅通服务监督渠道。一是畅通信访举报渠道。公布院端服务监督电话,在医院醒目位置设立医保意见建议信箱,开通菏泽医保服务热线、菏泽医保微信公众号、电子邮箱,广泛收集群众意见建议,持续改进提升院端服务能力。截至7月底,全市已经接受并处理群众投诉300余人次。二是建立举报登记受理制度。建立投诉举报登记台账制度,定人、定时、定责,及时做好投诉举报线索“登、批、处、复”四个环节。同时,实行周汇总、月报告等措施,加强举报件督查督办,完善惩戒机制。三是完善第三方体验式评价机制。全权委托第三方每季度随机进行院端医保服务体验式评价,评价结果作为年度考核的重要指标,充分引入第三方监督,提升院端医保服务监督管理的科学性、客观性和有效性。

 

(责任编辑:贾伟)

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