山东菏泽市医保局：织密扎牢医保基金“安全网”

医疗保障基金是群众的“看病钱”“救命钱”，做好医保基金监管、保障基金安全是医保部门首要任务和关键职责。近年来，山东省菏泽市医疗保障局牢固树立以人民为中心的发展思想，认真贯彻落实上级部署要求，着力深化“一项行动”、打牢“三个基础”、创新“三项机制”、强化“三个保障”，推动基金监管工作智能化、精准化、规范化水平显著提升，参保群众获得感、幸福感和安全感更足更强。

深化“一项行动”，着力排查整治风险

坚持把打击欺诈骗保专项整治行动作为规范医保基金管理秩序的重要抓手，持续堵漏洞、强监管、重惩罚、严震慑，始终保持打击欺诈骗保的高压态势。2020年以来，专项整治行动连续三年查处违规使用医保基金过亿元，实现对全市基层医疗机构监管全覆盖。

坚持全覆盖打击。成立基层医保基金检查领导小组，研究出台工作方案，对全市村级卫生室、社区卫生服务站展开拉网式大排查。督促各县区联动开展基层医疗卫生机构大排查、大整改、大提升专项行动，全面动员部署，实现全市定点医药机构检查全覆盖。

坚持全方位排查。用好经营单位自查、监管单位排查、重点督导检查“三种手段”，深入细致排查发现基层医保基金运行中存在的短板和不足。自查方面，下发专门通知，督促村级卫生室严格对照《菏泽市门诊统筹定点医疗机构检查表》要求，从11个方面进行查缺补漏、弥补不足。排查方面，综合采取市县两级医保部门抽调精干力量、聘请第三方专业人员等方式，对所有村级卫生室和基层卫生院逐一进行全方位、深层次隐患排查。督查方面，要求各县区建立督查工作机制，实行领导干部常态化包联乡镇，有效保证了排查、整改各项任务按时保质完成。今年以来，累计排查基层卫生室2555家，发现并督促整改问题1838个。

坚持长效化治理。对专项整治行动排查发现的问题，逐一建立动态管理台账，问题整改实行闭环式、销号化管理，确保问题件件有回音、事事有着落。同时，定期召开问题处理分析会，从市级层面分析形势、剖析成因、整合资源，做到发现一个问题、健全一套制度、补齐一类短板。

打牢“三个基础”，有效夯实发展根基

立足医疗保障部门工作实际，着眼菏泽医保事业长远发展，从一开始就坚持把工作基础抓实抓细，重点打牢信息化、组织体系和经办服务“三个基础”，为医保基金监管领域各项改革任务落地见效提供了坚强保障。

加强信息化建设。高标准建成基层医疗机构医保事前、事中智慧监控系统和数据库，有机整合医保、医疗、医药等各类信息数据，医保监控实现动态预警提醒、“无证无码”识别。投入350万元资金，为全市2555个基层医疗机构统一免费安装摄像头、扫码墩、身份证识别仪等“三件套”设备，群众可通过身份证、医保电子凭证、卫生健康码、卫生健康卡、摄像头拍照解码“五种方式”实名就医，实现了基层人证相符、症药相符、药量相符、量价相符，有效破解了简单输入身份证号和随意开具疾病诊断即可报销的问题。用好事后智能监控系统，突出数据统计分析和开发应用，持续强化普通门诊统筹支付监管，发现异常或违规行为，第一时间响应处置。通过对智能监控系统的全覆盖应用、持续性改进，对基层医疗机构的诊疗行为，实现了事前提醒、事中拦截、事后审核的全流程监管，医保基金安全使用的信息化支撑更加坚实有力。

加强组织体系建设。围绕实现网格化、全覆盖监管，以乡镇为网格，成立由至少一名医保工作人员、一名乡镇政府工作人员、一名乡镇卫生院工作人员组成的乡镇医保工作领导小组，具体负责帮包联系乡镇卫生院、村级卫生室的工作，形成了“网中有格、格中有人、人在格上、事在格中”的监管格局。

加强经办能力建设。经办是基层医保基金使用监管的“第一关”。坚持全面落实医保经办机构协议管理、费用监控、内控审核等责任，医保经办机构定期向基金监管执法机构移交问题线索，实现基金监管关口前移。同时，大力整合医保执法和经办内控人员力量，推动医保行政监管和经办协议管理实现有效衔接，构建起全员参与、人人负责的医保基金监管新生态。

创新“三项机制”，全面提升工作质效

围绕解决基层医疗机构基金安全管理的顽瘴痼疾，更加注重优化流程、创新机制，探索推行院端医保人员双重管理、定点医疗机构分级管理、“双百佳”医药机构和千名优秀医师评选“三项机制”，基金安全管理质效明显提升。

创新实施院端医保人员双重管理机制。把院端基金监管作为医保基金风险管理的重中之重，探索实施院端经办监管人员“双重管理”，即医保部门为考核主体、定点医疗机构参与，共同对院端医保办及工作人员进行绩效考核，将考核结果作为人员职务调整、职称晋升和待遇提升的重要依据。这一做法极大促进了医疗机构医保办和院端医保人员认真履职、扎实工作。

创新推行定点医疗机构分级管理机制。对全市所有定点医疗机构，按照3:4:2:1比例划分为A、B、C、D四个等级。对评级较好的A、B级医疗机构，适当降低日常监管频次、合理上调医保基金使用额度。对评级较差的C、D级医疗机构，增加检查频次，实行重点监管、从严处置，有效提高了基层医保基金监管的靶向性和实效性。

创新建立“双百佳”医药机构和千名优秀医师评选机制。充分发挥示范引领、榜样带动作用，综合考虑定点医药机构依法依规使用医保基金、服务能力提升和群众满意度等情况，首创建立“双百佳依法依规使用医保基金示范单位”创建机制、千名优秀医保医师代表评选机制，探索推广一批可复制、可借鉴的基金监管“菏泽经验”，在全市医保系统形成了争创一流、唯旗是夺的浓厚干事创业氛围。

强化“三个保障”，落细落实工作责任

坚持抓保障、促落实，着力强化组织领导、督导检查和考核奖惩“三个保障”，努力推动各级监管责任有效落实到位。

强化组织领导保障。领导班子共同抓。成立市县医保部门主要负责同志任组长、其他班子成员任副组长的领导小组，领导班子齐抓共管、以上率下，推动形成力人人有责、人人负责的组织体系。领导干部亲自抓。对重要问题、重点工作、重大事项，市县医保部门主要负责同志亲自过问、亲自处置，定期深入到基层一线调研情况，督促责任落实。聚焦问题多发的基层医疗机构，领导干部带队重点督导检查、跟踪落实整改。一线干部具体抓。充分发挥乡镇网格服务管理全覆盖、全天候、零距离优势，及时收集信息，落实问题反馈，每季度排查一遍网格内基层医疗机构，实现网格化管理与常态化排查无缝衔接。

强化督导检查保障。强化日常检查。工作中，各县区每季度对村级卫生室进行一次全覆盖监督检查，每年严查并曝光3至5家管理混乱、工作不力的村级卫生室，确保形成强大震慑。强化县区互查。组织县区之间开展交互检查，在各县区分别选取5至8家群众反映强烈、疑点较多的村级卫生室作为重点排查对象，进行解剖式、起底式排查整治。强化市局直查。市级层面上，组成3个检查组，常态化开展“四不两直”突击检查，并将检查结果充分应用到年度绩效考核。

强化考核奖惩保障。充分发挥绩效考核“指挥棒”作用，将医保基金监管工作情况纳入对县区的考核评价，实行赋分管理、通报排名。加大典型案件曝光力度，定期通报县区工作进展和违法违规使用医保基金的典型案例。通过完善考核奖惩工作机制，进一步压实了各县区和基层医疗卫生机构工作责任，极大调动起了全市医保系统狠抓医保基金监管的积极性、主动性。

（菏泽市医疗保险事业中心 张景增）