四川南充市医保局：构建“双平台、双模型、双机制”一体化智能监管体系

今年以来，四川省南充市医保局针对新形势下欺诈骗保隐蔽化、专业化特点，建立非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，以大数据监管为抓手，积极构建“双平台、双模型、双机制”一体化智能监管体系，有效破解欺诈骗保行为发现慢、发现难、锁定难的问题，全面提升基金监管精准性。2023年全市通过智能监管体系，筛查5998条明确违规线索和37万条可疑线索，追回医保基金12928.49万元，行政处罚320.31万元，暂停协议91家，解除协议33家，移交公安立案侦查3家，对35名犯罪嫌疑人采取刑事强制措施。

充分运用“两大平台”，拓展智能监管新渠道

拓展运用全国智能监管子系统。落实经办机构审核检查责任，新增医药、耗材、价格等5大类38条规则。截至10月31日，全市共审核单据17.94万条，审核医疗费用49.85亿元，审核违规金额2741.43万元，基金扣款金额1781.31万元，基金扣款额度名列全省第一。

创新开发智慧医保智能监管系统。耗资255万元开发全市智能监管系统，重点针对DIP付费中“高套病组”、“低标入院“、“分解住院”、“费用转移”、“推诿病人”等行为，设置26大类预警规则、400条支付审核规则，形成1888个病种分析模型，筛查出明确违规线索和可疑违规线索近20万条，核实后追回医保基金8000万元，线索阳性率达60%。

积极开发“两个模型”，创建智能监管新手段

开发“虚假住院”筛查模型。在国家局“虚假住院”大数据筛查模型基础上，结合实际情况，新增医院住院人次数增加、跨县（市、区）收治病人、非正常高频次住院、特困供养人员住院情况等指标，建立“虚假住院”大数据模型，有效锁定民营医院各类诱导住院违规情形。全年运用该模型核查国家局移交的各类风险线索查实率达84%，查处金额是国家局移交线索涉及金额1.5倍。

开发“药品耗材监管”分析模型。针对目前定点医疗机构药品、耗材监管盲区，通过定点医疗机构每月申报药品、耗材进销存情况并比对医保报销情况，建立药品耗材监管大数据分析模型，精准锁定定点医疗机构药品耗材编码是否正确、采购价格是否高于挂网价、民营医院价格是否虚高等违法违规行为，对采购价格明显高于全市平均水平的医院及时预警，提升监管效果。

建立健全“两大机制”，形成智能监管新常态

建立“大数据分析处置”机制。利用全市智慧医保智能监管系统和二个大数据分析模型，每月分析全市医保大数据，形成大数据分析报告，并按处置权限下发各级医保部门核实。据统计，通过市局下发线索的查处金额占全市医保系统追回资金的80%左右。

健全“基金监管考核督导”机制。为压实县级政府属地监管责任，结合全市大数据分析处置机制，将基层局核查处置市局下发嫌疑数据线索纳入年底考核，组织督促县级政府和基层局认真履行监管职责，加强监管能力建设，及时协调解决监管工作中的重大问题，落实好常态化监管任务。

（陈洪果）