《柳叶刀》：三明医改为全球医疗改革提供了“中国方案”的鲜活样本

2025年6月21日，国际医学期刊《柳叶刀》刊发《三明模式：正在引领中国卫生体系改革进程》。文章指出：三明模式通过增加医疗体系透明度、重塑药品供应链、重构医保分配机制，为全球医疗改革提供了“中国方案”的鲜活样本。文章充分肯定三明医改在控制成本的同时保障服务质量，破解了医疗资源分配与利用的深层矛盾，成为中国深化医改、推进健康中国建设的重要实践标杆。

《三明模式：正在引领中国卫生体系改革进程》文章原文如下：

自1976年中华人民共和国的缔造者毛泽东去世以来，中国的卫生健康体系发生了深刻变革。彼时，许多中国人生活在农业生产合作社，医疗服务主要由“赤脚医生”提供——这些医务人员仅经过极短时间的培训后，边工作边学习。随后的几十年里，随着经济的快速发展，我国卫生教育体系逐步恢复完善，医疗设施不断改善升级。不到半个世纪，我国医疗卫生体系从简陋走向现代化、高科技水平。然而，变革的步伐过于迅速，也带来了一些问题。部分群众因基本医疗服务费用负担加重而陷入债务困境，另一些人则通过“红包”等不正当手段插队就医。隶属于国家所有的医院在财政上需自负盈亏，医疗费用呈指数级增长。尽管如此，我国人民的整体健康水平显著提升，但代价不容忽视。这些问题在2011年引发了南方城市三明的医疗卫生危机。当时，地方医疗保障基金出现3150万美元的赤字，促使地方政府深入思考医疗服务的供给模式和管理机制。

“很多人抱怨医疗服务难以获得，主要原因是费用过高，”哈佛大学陈曾熙公共卫生学院全球卫生政策与经济学教授叶志敏（WinnieYip）表示。她对三明模式进行了深入研究。叶教授指出，许多试点改革方案未能持续推进，但三明的做法具有独特性，且改革动力极强。“三明采取了更为系统性的改革路径，”叶志敏说。十多年过去了，三明医疗改革领导小组率先推动的改革措施，事实上已成为国家层面的政策内容。这些改革也成为关于中国医疗卫生体系未来发展方向的长期讨论焦点——即未来是更多依赖私营部门，还是加强国家的宏观调控和管理。

尽管大多数中国医院在法律和产权上归国家所有，但“国家”涵盖的主体多样，包括地方政府、省级单位、军队等不同层级。中国共产党在卫生健康治理的多个层面均设有代表机构，发挥领导和监督作用。

“很多人抱怨，看病贵导致了看病难。”

目前，虽然民营医疗机构数量不断增加，但其提供的医疗服务仍占少数。绝大多数医疗服务仍由公立医疗机构承担。

大多数公立医院的共同特点是财政补贴较少。叶志敏估计，这些补贴大约只覆盖医院运营成本的6%至10%。因此，医院被迫像其他国家的私立医院一样，通过多渠道多方式尽可能多地创造收入。这导致一些本应主要接诊重症患者的医疗机构，反而接收了大量病情较轻的患者。叶也提到，在一些情况下，医院会要求患者缴纳高额押金才能接受治疗，患者不得不借钱付费。同时，医生的薪酬水平相对较低，一些医生会索要“红包”提供优先诊疗权。近年来，相关部门对这一不正之风进行了严厉打击，违规行为现可受到重罚。叶志敏直言：“以前，如果不给红包，可能很难见到医生。”

2011年，三明市的老龄化人口约为300万，辖区内设有22家医院，医务人员超过1.5万人。当地城镇职工基本医疗保险基金无法保障应有的医疗服务。毕马威会计师事务所在后续报告中指出，三明医疗保险基金出现3150万美元的赤字，约占市级财政收入的14.4%。2012年，在副市长詹积富的坚强领导下，三明启动了地方医疗卫生体制改革。詹积富在毕马威报告中表示：“医疗保险基金赤字是推动改革的直接导火索，但要解决这一问题，我们必须深入探讨医疗服务供给不足、医疗费用过高、药品价格上涨及过度医疗等深层次矛盾。”这些问题并非三明独有，而是全国范围内普遍存在的挑战。

改革整合了多个不同的监管机构。医生的薪酬有所提高，有些情况下甚至翻倍，与此同时，严厉打击非法收受费用的行为。此外，改革引入了一种新的奖金形式，奖金的计算基于医生所治疗疾病的种类多少。医疗服务收费有所上调，更加反映治疗的真实成本，同时着力解决医疗保险中的不公平现象，并努力在其管辖范围内的1700多个镇村中建设医疗服务体系，将较轻症患者转诊至这些基层医疗机构。三明还推出了“健康三明”网站，向公众公开资金使用情况。改革还着手解决药品供应难题。该网站公布了患者应支付的药品价格。据毕马威报告称，在此过程中，三家地方药品配送公司倒闭。

截至2015年，三明医疗保险基金由赤字转为结余，结余金额达到1950万美元，毕马威会计师事务所核实了这一变化。三明位于福建省，而习近平总书记曾任福建省省长。习近平总书记以及政府和中共中央多位高级领导人公开支持三明模式。2019年，国务院正式要求各地在制定地方政策时借鉴三明经验。2024年，国家医疗保障局发布相关政策，推动三明模式在医疗保险领域的推广与应用，探索医保创新发展路径。大量研究表明，三明模式在降低医疗费用方面取得显著成效。虽然关于其对实际健康结果的影响尚无明确证据，但健康经济学专家认为，目前没有证据显示健康水平有所下降。

世界卫生组织驻中国代表处乔建荣表示，三明改革的核心可以概括为“三个M”：药品（Medicines）、医疗服务（Medical care）和医疗保障（Medical insurance）。乔建荣指出，三明模式的关键要素包括：赋予医院更大的运营自主权；实行院长绩效年薪制；降低药品价格，同时提高医疗服务价格，以反映其真实成本。同时，支付方式由按服务项目收费转变为按疾病诊断相关组（DRG）付费模式。研究结果显示，三明改革在不降低医疗服务质量的前提下，成功实现了医疗费用的有效控制。

这也引发了中国药品供应方式的根本性变革。此前，药品在供应链的多个环节存在加价现象，导致药品价格可能被抬高五倍甚至更多。三明实行药品集中采购，推行“两票制”，即从生产厂家到经销商一票，从经销商到医院一票。只有凭借这两张发票，医保资金管理部门才予以支付，大幅降低了药品成本。该模式随后在全国范围内推广，形成了被称为“带量采购”的制度。

卫生经济学家王俊（Justin Wang）表示，自2019年以来，已有十批药品纳入该带量采购制度，另一批药品正在推进中，均由国家医疗保障局统一监管。政府认为，该制度最大限度地利用有限资源，确保患者能够享受到药品价格的实惠。

“研究显示，三明改革在不降低卫生服务质量的前提下，成功降低了医疗费用。”

王俊，LEK咨询中国区负责人指出：“这一制度现已成为中国所有制药企业关注的焦点”，同时也承认存在一定阻力。“医院对此并非完全满意，因为这限制了他们自由选择药品的权利。”世界卫生组织数据显示，2018年至2022年间，中国294种重点药品价格平均下降了53%，同时药品质量得到了提升。

三明模式的核心理念在于国家重新收回对医疗体系的部分控制权，以应对此前日益自由放任的发展态势。

然而，市场主导的改革在中国健康指标的显著改善中发挥了关键作用，关于医疗政府化还是市场化的争论仍在继续。根据世界卫生组织数据，2021年中国人均预期寿命达到77.6岁，远高于全球平均水平，自2000年以来增加了6年以上。结核病仍是重大公共卫生问题，2023年发病率为每10万人52例，仅为2000年水平的一半以下。2023年孕产妇死亡率为每10万活产16例，约为1985年的八分之一。大多数中国人已参加医疗保险，但简化医疗保障体系仍面临挑战。

中国有14亿人口，而三明只是一个小城市。卫生经济学家指出，三明模式无法解决中国医疗卫生体系面临的所有问题。该模式在类似地区的推广效果较好，但在上海、北京等拥有数千万人口的特大城市中适用性较弱。特大城市交通高度发达，居民就医选择更加多样化。真正的民营医疗服务正在快速发展，尤其在大城市以及口腔科、眼科等专业领域，政府给予了较大支持。

“我认为三明医改并不是一个可以轻易推广的模式，”诺丁汉大学宁波校区卫生经济学访问教授陈卓说道。他表示，三明模式的主要成功在于控制了成本，同时减少了医生过度治疗的激励。

叶教授也同意，尽管三明模式的部分内容难以在全国范围内实施，但其中一些措施仍可以应用于人口更为密集的地区。她在接受《柳叶刀》采访时表示，三明模式解决了医疗体系管理中的一些根本性问题。“这关乎透明度，”她说，“这是中国作为一个国家一直想做但尚未做到的事情。”

作者：Chris McCall克里斯·麦考尔

翻译：张露文 南方医科大学