从“保健康人”转向“保人健康” ，万亿健康险需迈三重关

《民生周刊》记者   郑智维

在政策红利与市场需求的双重驱动下，我国商业健康保险迎来快速发展的机遇。最近10年，我国商业健康保险年均复合增长率超过20%。2025年，我国健康险产品保费达9973亿元，占行业总保费的16%。产品供给日益丰富，在售医疗保险产品超过1.1万个，产品责任范围不断拓展，保障能力显著增强。

迅猛发展的同时，我国商业健康保险面临结构性困境：一边是年保费逼近万亿元、10年复合增长率超20%的蓝海市场，一边却是深度密度远低于发达国家、带病体“投保难”问题。

“医保与商保之间存在数据壁垒、产品同质化严重、健康管理融合度不足等深层次问题，成为制约行业发展的隐形天花板。如果无法打通关键堵点，万亿规模的商业健康险保障效能将大打折扣。”全国政协委员、民革中央经济委员会副主任何杰说。

民革中央经济委员会副主任何杰

“数据孤岛”成商保定价堵点

“虽然医保部门在推进医保数据于商业保险领域的应用，但在实际应用过程中还有较多壁垒。”何杰一语道破行业痛点。

当前，我国居民的疾病、医疗、费用支出等核心健康数据均由医保系统掌握，而商业保险在产品设计、精算定价、核保风控及理赔审核等环节，高度依赖这些基础数据。

由于数据安全、隐私保护及部门协同等关键机制缺失，医保数据如何合法、合规、安全地向商业保险开放，至今仍在探讨阶段。

数据壁垒带来的连锁反应显而易见。由于缺乏数据，保险公司难以进行科学的风险评估，导致产品创新不足；核保理赔依赖人工审核纸质材料，周期长、体验差；无法实现与基本医保的“一站式”即时结算。“老百姓看病需要先垫钱、再报销，商业保险的补充保障作用被大大削弱。”何杰说。

和一些发达国家相比，我国商业健康保险的发展还存在不小差距。2023年，我国健康保险深度仅为0.72%，保险密度613元/人，而美国这两项数据为4.9%和1.6万元/人，德国为1.3%和3000元/人。

“国家金融监督管理总局应联合国家医保局尽快制定医疗健康数据安全应用国家标准。”何杰建议，在严格保护隐私的前提下，推动搭建统一的“一站式”医疗费用结算平台，让商业健康保险直赔、快赔成为常态。

商业保险要从“保健康人”转向“保人健康”

“一边是商业健康险产品供给扎堆、同质化，一边是带病体保障缺口巨大，这种错配局面必须扭转。”何杰说。

当前，商业健康险的主流产品仍紧盯健康体，而对超过3亿慢性病患者及老年群体普遍采取拒保、除外或大幅加费。“投保难、选择少、价格高”成为这部分人群的共同困境。

目前，我国已搭建起“1+3+N”多层次医疗保障体系，即以统一医保信息数据平台为支撑，以基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障为主体，以商业健康险等多种形式的保障为补充。

随着医疗技术进步和健康管理手段的丰富，带病体保险正成为保险业拓展保障范围、履行社会责任的重要方向。“要从‘保健康人’向‘保人健康’转变，这才是商业健康险的社会价值所在。”何杰建议，要加快出台分红重疾险、个人账户式医疗险等创新产品的监管细则，对面向带病体和老年人的创新产品给予优先备案通道。

2025年末，国家医保局发布首版商业保险创新药品目录。谈及这一目录，何杰认为，目录的发布迈出了重要一步，但目录主要由医保部门统筹制定，保险机构和保险公司的参与程度较低，这导致商业保险缺乏紧密衔接的适配产品。

“国家金融监督管理总局与国家医保局之间需要建立常态化协同机制，从而确保在商保药品及诊疗目录制定中充分吸纳保险机构意见。”何杰说。

保险和服务需深度融合

“‘保险+服务’喊了多年，但大多停留在就医绿通、健康咨询等浅层增值服务。”何杰说。

真正的融合远不止于此。在何杰看来，深度融合应当是将健康筛查、干预服务与保险定价、核保理赔等有机地结合起来，从而让健康管理真正嵌入保险产品的全生命周期。

对于高血压、糖尿病等慢病患者而言，有效的健康管理可以延缓疾病进展，规避因病情失控导致的过度诊疗与赔付风险；对于保险公司而言，则是从事后理赔转向全程健康管理，保险机构将不再只是风险承担者，更成为健康守护者。

目前来看，实现保险和服务深度融合还存在难以跨越的鸿沟。由于健康管理效果与保险精算之间缺乏联动模型，风险减量的价值远未释放。

“应鼓励保险机构投资或合作建立高质量的健康管理服务平台，探索将保险赔付与治疗效果、健康指标改善相挂钩。当保险不仅是一张理赔支票，而是一套持续的健康守护方案，商业健康险才能真正成为多层次医疗保障体系的坚实支柱。”何杰说。

这场关于健康的“保险革命”，关乎广大人民群众的就医获得感。谈及未来，何杰说，迈过打通数据壁垒、弥合供需错配、深化服务融合三重关，万亿规模的商业健康险才能真正发挥作用。

原文刊载于2026年第7期  3月30日出版的《民生周刊》杂志