分组更精细、支持更明确、结算再提速，按病种付费3.0版分组方案发布

《民生周刊》记者   畅婉洁

9月2日，国家医保局召开按病种付费3.0版分组方案新闻发布会，发布《按病组（DRG）付费3.0版分组方案》和《按病种分值（DIP）付费3.0版分组方案》。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，经过三年试点和三年专项行动，按病种付费已基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构全覆盖，2025年按病种付费的人次已占医保出院总人次的91.8%。此次3.0版分组方案在2.0版基础上进行了系统性优化，分组更加精细、对“一老一小”和创新技术的支持更加明确，同时配套机制进一步完善，基金结算清算持续提速，标志着按病种付费改革进入提质增效新阶段。

分组方案持续迭代

与2.0版相比，3.0版分组方案在多个维度实现了重要突破。北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰介绍，ADRG核心分组从2.0版的409组增加到492组，DRG细分组从634组增加到825组。“好比把原来装在一个大篮子里的病例，按照更细致的标准拆分到了不同的小篮子里，更加贴合临床实际。”

具体而言，康复学科新增4个组、疼痛学科新增2个组，介入治疗等操作新增33个分组，还新增了高难度联合手术分组，单双侧手术进行细分，血液肿瘤从实体肿瘤中细分出来单独成组。

在“一老一小”特殊群体方面，3.0版针对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了细分，占全部DRG组的1/10左右，无痛分娩也有了3个独立分组。颜冰表示，此举是“对‘一老一小’重点群体健康需求的积极回应，也是支持生育友好型社会建设的重要举措”。

在支持创新技术方面，3.0版针对机器人辅助手术进行细分，“机器人手术本身耗材贵，技术难度高，单独成组精准匹配其高价值和高技术难度，为技术创新和应用提供了清晰、正向的支付预期。”颜冰说。

DIP方面同样有重要调整。据首都医科大学国家医保研究院执行院长、DIP技术指导组组长应亚珍介绍，DIP3.0版国家病种库核心病种由2.0版的9520组调整到5125组，减少近一半，但覆盖的病例数反而从92%提高到了95%。

减少的主要原因是基于对病种数据的持续观察分析，以临床特征相似和资源消耗相近为原则，对部分主诊、部分手术操作进行了合并。“分组流程更加清晰，病种颗粒度更加契合临床实际，分组效能更高。”应亚珍说。

国家卫生健康委医院管理研究所所长甘戈介绍，此次调整中，中华医学会、中华口腔医学会约270名专家参与临床论证，其中各专业分会主任委员、副主任委员近70人。“让临床专家充分参与、把一线经验和专业判断带进来，是提高分组方案科学性、合理性和可操作性的重要保证。”

基层病种与特例单议

此次3.0版分组方案首次在国家层面出台基层病种，包括DRG基层病组31个和DIP基层病种127个，主要以内科疾病为主。

国家卫生健康委基层司副司长陈凯表示，此举“既考虑当前基层机构的服务能力，也着眼未来群众的现实需要”。基层病种确定后，医保将在统筹地区内对不同等级医疗机构同病同付，“进一步强化对基层的支持，引导更多患者优先到基层就医，更好推动分级诊疗制度建设”。下一步，国家卫生健康委将实施好医疗卫生强基工程，稳步推进基层特色科室建设，加强重点中心乡镇卫生院建设。

在特例单议方面，3.0版通知提出了更为精细化的要求。国家医保局医保中心副主任赵欣介绍，特例单议是“按病种付费的重要配套机制，重点支持医疗机构使用新药耗新技术、收治疑难复杂重症”。2025年，医疗机构申请特例单议病例267.4万例，审核通过232.4万例，通过率86.9%，结算医保基金约644.7亿元。

新规在申报比例上实行统筹管理、差异对待，避免简单平摊——DRG付费统筹地区特例单议数量不超过DRG出院总病例的5%，DIP付费统筹地区2027年起可不超过DIP出院总病例的1%。在评审频次上全面提速，要求各地推行按季度或按月开展特例单议评审。在审核方式上鼓励线上双盲评审，2025年全国已有179个统筹地区依托医保信息平台开展线上评审。

赵欣表示，下一步将让医疗机构收治疑难重症真正敢治、能治、安心治。

结算清算再提速

基金结算清算工作直接关系医疗机构运营发展。

赵欣介绍，2025年以来医保部门加快推进即时结算改革，通过实施预付制度，增加拨付频次，提高资金周转效率。2026年，全国已有339个统筹地区预付医保基金927亿元。结算周期逐步从过去医药机构申报后30个工作日压缩至申报后20个工作日以内，有些地区已实现“次日拨”。今年前7个月，全国医保部门共拨付医药机构即时结算资金9457.31亿元，占本地月结算资金的95.51%，覆盖定点医药机构75.22万家，“即时结算年度目标提前完成”。

基金清算效率同样取得突破性进展。上年度基金清算完成时间从2023年的9月份以后逐年提速，今年全国所有统筹地区在5月27日全面完成2025年度基金清算，其中近四成统筹地区于今年3月底前完成。2025年度，向定点医药机构拨付医保基金2.74万亿元，其中年度清算仅0.14万亿元，占全年基金拨付的5.3%。

“与3年前相比下降近3个百分点，表明大量医保基金在平时已拨给定点医药机构，资金拨付效率大大提升。”赵欣说。此外，全国已有47个统筹地区开展季度清算。

关于病种支付标准和结余留用，黄心宇明确要求“原则上按前3年数据1∶2∶7的比例进行测算”。他强调：“支付方式改革不是医保的控费手段和目的。医疗机构内部管理时，也不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，简单粗暴地将超支付标准的部分让医生承担，从而影响正常诊疗行为，损害参保患者的正当利益。”

原文刊载于2026年第19期  9月14日出版的《民生周刊》杂志