圆桌大家谈｜三医联动强基层：突破与落地关口

金春林

上海市卫生和健康发展研究中心主任

今年3月以来，《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》《关于开展基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动（2026—2028年）的通知》《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》3份文件在不到一个月内密集出台，分别从支付保障、医疗质量和体系建设3个维度发力。

三医联动的核心突破，正在于从政策碎片化出台、拼盘，向制度联动乃至融合转变。这3份文件的根本变化，是以分级诊疗为共同靶心，3种政策工具在同一时间窗口内互相咬合。

《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》用待遇差价、支付改革解决“患者愿不愿意去”的问题，住院报销比例原则上逐渐拉开10个百分点左右；门诊按人头打包付费，与慢病管理挂钩，结余留用激励基层。

《关于开展基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动（2026—2028年）的通知》用三年质量行动解决基层能力问题和“接得住”问题，明确到2028年底将村卫生室和社区卫生服务站全面纳入医疗质量管理体系，并落实9项工作任务和39条自查整改标准。

《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》用转诊规则解决“转得顺不顺”的问题，医疗机构要设立转诊中心或指定固定部门承担患者转诊服务工作，明确到2027年全覆盖。

3份文件之间大量互相引用，指标互相衔接，形成的是“组合拳”，而不是3件孤零零的事情。这套组合拳不仅要求基层接得住，也要求三级医院愿意放、必须放。

衔接机制的顶层逻辑已经很清晰，但“最后一公里”仍然高度依赖地方。“因地制宜”“鼓励有条件地方”等弹性表述密集，支付差距拉多大、人头费包多少，关键参数都留给地方裁量。这是必要的弹性，但弹性本身也是风险源，地方的落实程度仍是未知数。

如果下转不畅，风险最终会传导到基层。因此，分级诊疗与强基工程是一体两面，基层必须真正“接得住”。关键条件可概括为4个：有药、有人、有质控、有激励。

一是药品可及，这是最硬的门槛，也最容易被低估。大量患者回流大医院，不是基层看不了，而是开不出药。这次医保文件把常见病、慢病药品纳入基层用药清单，专项保障配备，集采中选药品和慢病常用药在基层全覆盖、全配送，药品衔接打通，基层首诊才有物理基础。

二是人的下沉必须是常驻，而非“飞刀式”帮扶。二三级医院主治以上医师向基层常年派驻，并覆盖所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心，配合县管乡用、乡聘村用和薪酬衔接。短期义诊，患者不认可，基层学不到；常驻化才是连续性信任的积累，常驻化才能达到同质化。

三是质量同质化，这是“接得住”的基础和底座。质控体系一路延伸到村卫生室，检验检查结果互认，牵头医院承担质控责任，本质是给基层首诊背书。质量不兜底，支付杠杆拉到最大，患者在重病面前的选择可想而知。

四是支付激励，让“接得住”成为机构的理性选择。在地方探索中，门诊人头费按90%比例逐月预拨，年度结余按考核等次二次分配。基层次均费用低，纯按项目付费做得越多亏得越多；打包付费让管得越好结余越多、收入越高，成为可核算的正循环，推动从医疗为中心向预防为中心转变。

站在“十五五”开局之年，强基工程从政策密集出台期进入制度定型期，最需要突破的制度瓶颈是医共体内部利益分配机制的重构。功能定位法定化解决的是名分问题，方向上已没有大的争议，更多是立法技术问题。财政投入刚性化解决的是量的问题，但财政补助也要按照健康结果或分级诊疗结果来补助。利益分配解决的是结构性问题。

总额付费落地以后，一连串微观而尖锐的分配问题每天在机构内部发生：打包基金在牵头医院与基层之间如何计算，门诊人头费归机构还是团队，下转患者带不带基金，基层医务人员绩效如何区分？这些问题都需要明晰规则。

因此，制度定型期的关键，是把总额付费、人头打包、结余留用化为可核算、可审计、可预期的医共体内部规则，统一结算办法，把每一分钱的归属在制度上说清楚。这些需要卫健、医保、财政部门联合制定分配框架，真正实现融合协同治理，并且最后以预防与疗效作为激励的核心点。

3份文件的历史意义，在于第一次将强基层从投入逻辑变成了互相咬合的制度装置。“十五五”时期的考题，是这种装置能否在利益分配这个最坚硬的部位完成定型，激励机制是否真正以疗效、健康结果、治未病、少发病、晚发病为导向。如此，分级诊疗才能从政策愿景变成就医本能，健康中国才能真正落地实现。

原文刊载于2026年第21期  10月12日出版的《民生周刊》杂志