从签约覆盖到服务精准，家庭医生签约服务提质效暖民心

《民生周刊》记者   畅婉洁

去年冬天一个深夜，福建省长汀县汀州镇南门社区，李阿婆患有阿尔茨海默病的老伴独自出了门。气温已降到零下，李阿婆焦急万分，迅速拨打签约服务卡上的24小时热线。不久，家庭医生联合社区网格员，通过老人佩戴的智能定位手环，在城郊找到老人。

“小陈医生把自己的棉袄裹在我老伴身上。”李阿婆指着家庭签约服务卡说，“这串号码，就是我们家的平安符。”

“十四五”时期以来，我国围绕“六个拓展”推动家庭医生签约服务从覆盖广度转向“感知温度”，从制度设计迈向“细节实操”，越来越多的居民有了身边的“健康守门人”。

政策协同发力，让家庭医生“有动力做、有底气做”

政策能不能落地，关键看家庭医生有没有动力、基层有没有底气。各地在医保支付和绩效激励上持续探索，让签约服务从纸面协议变成实在服务。

江苏扬州统一设立首诊式签约服务包，每人每年100元，其中医保基金支付20元。签约居民可享受10项跨机构互认的优先优惠政策，包括基层就诊免一般诊疗费个人自付部分、城乡居民门诊统筹报销年度限额提高100元、高血压糖尿病基层门诊药品费用报销比例提高5个百分点等。首诊式签约累计达103万人次，近3年年均增长40%。

在激励端，扬州将不低于70%的签约服务费用于家庭医生团队薪酬分配，家庭医生平均年收入增加1.1万元。

云南省楚雄州禄丰市把医保资金管理、外转控制、降低住院率作为关键指标，按管理人数兑现激励，“四高七病”每人30元、重点专病每人200元，80%直达乡村医生。2025年，全市乡镇卫生院人均奖励性绩效较上年增长4000元，乡村医生平均收入达6124元，同比增长11.43%。

江苏省昆山市落实“两个允许”政策，将70%的签约服务费在原绩效工资外发放。此外，昆山市持续加大基层全科医生引才、留才力度，累计发放全科医生专项人才补助1002.5万元。

福建省长汀县出台《家庭医生签约服务规范》，对团队组建、签约流程、服务内容、质量控制等逐项明确，让基层“做事有章法”。

服务内涵拓展，用微创新打通“最后一公里”

家庭医生签约服务的难点，在于让群众真正感受到“签了有用”。各地因地制宜，用低成本、易推广的微创新破解基层健康服务“最后一公里”难题。

长汀县地处闽西山区，农村人口占70%以上，地域分散、交通不便。长汀以小药箱、小网格、小驿站等“五小驱动”切入。

宣成乡长桥村蓝寿荣家中老人患高血压、糖尿病10余年，常年卧床，到卫生院就医取药要跋涉5公里山路。如今，家庭医生团队携带便携式心电图机、升级版全科出诊箱和笔记本电脑“三件套”上门，问诊检查、开药换药、医保结算在家里就能完成。“差不多十来天就会来一次，帮我们解决了很大的困难。”蓝寿荣说。

截至2026年9月，长汀常住人口签约覆盖率达81.1%，重点人群签约率达97.3%，签约居民综合满意度达96.1%。

云南省楚雄州姚安县以医务人员家乡为纽带，组建137个回乡访民情家庭医生签约团队，662名县级医护人员与村委会干部、乡村医生协作，开展健康走访、送医送药上门。前场镇稗子田村卫生室唯一的家庭医生金永珍，每月准时上门为瘫痪在床的周奶奶更换导尿管、测血压、翻身拍背。周奶奶的老伴过意不去，每次都要往她口袋里塞两个煮鸡蛋。“娃娃在外打工，家里这些难处，全靠金医生帮衬。”

昆山市把膳食运动指导“嵌入”居民健康日常。张浦镇姜杭村作为全国食物营养健康村试点，探索营养菜园、家庭烹饪、饮食摄入、运动配套、监测反馈“五位一体”的膳食干预全链条模式。昆山市第六人民医院结合居民健康档案，把健康管理从医院诊室送到村民灶台边。全市18家社区卫生服务中心在HIS系统中嵌入膳食运动指导专题模块，医生在诊疗界面即可完成评估、指导、随访和动态反馈。

围绕营养评估、运动评估等核心技能，昆山首批培育61名专业骨干，覆盖全市公立医疗机构，形成膳食运动指导骨干、运动处方师、临床营养师、康复治疗师等多学科复合型人才体系。昆山市健康促进中心自主研发4套科普工具包，用“血压‘高’能预警！六招即可轻松拿捏”“降脂大作战！吃动五招告别‘油腻’”等通俗表达，让新手医生也能快速开出“健康方”。

资源下沉协同，让家庭医生“接得住、转得畅”

家庭医生能不能留住患者，取决于背后有没有上级医院的支撑。各地依托紧密型医共体和医联体，推动技术、人才、服务向基层延伸。

北京市海淀区花园路社区卫生服务中心把团队长培养成专病医师。全科医生赵晨擅长慢阻肺社区综合诊疗，她为签约患者石叔叔制定了雾化、口服药物、中医调理、定期随访的综合方案。两年来，石叔叔肺功能无明显下降，慢阻肺不再急性发作。“能在社区看好病，老头儿我还得多活20年。”70岁的石叔叔说。

禄丰市用一条“绿色通道”解决慢病患者转诊难题。恐龙山镇阿纳社区69岁的鲁美英因糖尿病严重并发症需要住院，家庭医生在诊疗中发现病情紧急，当即启动市域双向转诊绿色通道。“医生告诉我已经帮我联系好床位，住院也非常顺利。”鲁美英说。

禄丰还建立市域中心大药房，基层可配药品提升至823种，190种慢病药品配送至乡村，实行市域内转诊免救护车费、外请专家开展疑难手术免专家费、市内转院减免“门槛费”的“三减免”政策，年均为群众减免就诊费用约332万元。

扬州市构建市、县、乡三级转诊会诊服务体系，医联体牵头医院将不少于三分之一的专家号源和住院床位优先向基层开放。全市76%的基层机构至少建成1个特色科室。

昆山市推动52个专科335名专家常态化下沉基层，二三级医院50%专家门诊号源提前向家庭医生开放。

9月17日，江苏连云港市海州区花果山街道小村，家庭医生为村民量血压、测血糖。（耿玉和/人民图片）

数智赋能提质，健康管理更精准、更省心

数字化手段让家庭医生服务突破地理限制，从被动接诊转向主动管理。

长汀建设了全县统一的慢性病医防融合与家庭医生签约服务信息平台，为独居老人和失能人群配发智能穿戴设备，实现心率、血压、血氧24小时监测和异常预警。汀州镇东门社区的网格员小张每天完成“三个一”功课：一次重点户巡访、一条健康信息推送、一份网格日志更新。今年3月，她在巡访中发现独居老人刘大爷血糖异常波动，立即触发黄色预警，家庭医生及时调整胰岛素用量，避免了酮症酸中毒的发生。

禄丰市将生成式AI嵌入医生工作站，智能语音随访助手自动推送膳食处方、运动处方和健康科普。建立“重点专病”管理信息系统，根据服务路径预设节点，定时派发任务、主动触达患者。全市家庭医生签约率达77.23%，市域内就诊率提升至91.54%。

昆山市智慧健康平台556项检查检验结果实现共享互认，远程心电和远程影像会诊超20万人次。昆山市康复医院建立的社区康复联盟将运动干预技术在基层生根发芽，仅市康复医院每月接待康复训练就超过300人次，服务覆盖周边太仓、常熟等地区。

云南姚安县为77个村卫生室配备移动医疗平板、移动血糖仪和云心电设备，村医入户随访时可现场开具处方、医保即时结算、远程会诊，让山区群众实现“数据多跑路、群众少跑腿”。

从数据看成效：扬州2025年重点人群签约率86.09%，基层诊疗量占比达65.9%，签约居民满意度连续3年超过85%。禄丰市重大慢性病过早死亡率同比下降1.46个百分点，居民人均期望寿命提高至77.94岁。昆山居民健康素养水平达46.24%，人均期望寿命86.42岁。

从政策倾斜到微创新破题，从资源下沉到数智赋能，家庭医生签约服务正在从“签而有约”走向“约而有感”。

原文刊载于2026年第21期  10月12日出版的《民生周刊》杂志