《中国医师执业状况白皮书》解读

【访谈背景】

5月27日，中国医师协会发布《中国医师执业状况白皮书》。《白皮书》包括工作时间、医师健康、医师收入、医疗暴力、医疗责任保险等内容。《白皮书》显示，2014年的调查中，65.9%的被调查医师对自己的收入不满，很多医师认为提高医师合法收入对治理红包、回扣，以及缓解医患关系紧张都能起到积极作用。

 

【嘉宾】

邓利强 中国医师协会法律事务部主任

 

【主持人】

中国医师协会27日发布的《中国医师执业状况白皮书》显示，65.9%的被调查医师对自己的收入不满，您如何看待这个调查数据？您认为目前医生的收入能否反映工作价值？

【邓利强】

首先，这个数据是一个客观的数据，在这个数据的调研的时候没有任何的诱导，希望得出什么样的结论，这是一点。另外一点是这个数据表明了我们国家很多的医生对自己的收入是评价不高的。那么我们说目前医生的收入能不能反映工作价值，就这个问题而言也有一些网友争论，包括易中天前几天说过一句话，说农民工辛苦不辛苦，农民工的收入是不是他满意的呢？我认为这个问题我们应该这么看，随着国家的进步，我们人民生活水平的提高，健康受到很多人的关注。那么在大家关注健康的过程中，维护人生命健康的医生我们应该怎么样评价？农民工和医生的人格是平等的。但是我们不得不承认一个是简单劳动，一个是复杂劳动。因为医生不仅要有一定的智力水平，有机会学医，学医以后还要经过比较漫长的职业成长的训练，所以我们不能简单比喻。再一点有人觉得医生的收入和我作为一个工薪阶层差不多，还算可以，我们说应该让维护人生命健康的这么一个职业有较体面的收入。只有这样才能够更好地维护人民的生命健康。

 

【主持人】

医生的收入水平在社会上所有职业中处于怎样的水平？很多网友认为国外医生的收入水平都是处于社会中最高的地位，真实情况是这样吗？

【邓利强】

首先医生的收入很难用一句话去形容，我们只能这么分：第一，一线城市大医院的医生，以及二线城市的医生。在一线城市大医院的医生的收入当然是比较高的，这一点是要承认的。在二线城市的医生中也有5%的医生的收入高于普通医生的收入，主要集中在骨科、神经外科、心内科，为什么这些医生收入比较高呢？因为这些医生的工作技术含量比较高，这样就导致了他们的收入比普通的医生都要高一些。那么国外的医生的收入水平显然是比较高的，因为有这么一个经济学家叫做亚当斯密说过一句话，说我们把生命交给医生，把财富交给律师，因此律师和医生都应该是比较高的收入，国外的医生的实际状况也确实比普通人群高。在美国衡量医生的收入是你到了20万美元，25万美元，还是说40万美元。一般专科医生的收入相对比较高一些。在英国衡量医生的收入也是达到了15万英镑，25万英镑，或者是说更高。那么用的衡量标准就可以看出远远高于普通人的收入标准。我们国家的台湾地区的医生收入也是比较高的，前一段我们去台湾地区访问，他们以急诊医师为例，台湾医院给内科急诊医师少于人民币七万元的收入，就招不到医生，好的急诊医师可以达到人民币20万的水准。普通的台湾地区的医生也是在月收入十万人民币的情形，我们可以看出这是比较高的。就像我刚才说的，因为医生是维护人生命健康的职业，所以收入是比较高的。

 

【主持人】

我国医生目前的收入主要是由哪几部分组成的？行业内部收入差距大吗？收入差距是由哪些因素决定的？

【邓利强】

我国目前医生收入，可以说主要分两大块。一块是工资，一块是奖金。工资跟医生自己的岗位和薪金和自己所处的科室位置有关。另外一部分是奖金，过去奖金是和科里面的收入直接挂钩，现在也不能说完全脱离，但是没有那么直接，是和这个科室的绩效挂钩，当然这个绩效目前从公益的角度，不是说收入越高绩效越高，而是依据社会效益和从事工作的复杂程度。从事一件复杂的工作，比从事简单工作的绩效更高，这样更合理一些。所以大块是两块，一块是工资，一块是奖金。我们说行业内部收入大吗？还是有一定的差距的。像我刚刚所说的骨科、神经外科、心内科，其他的像普外、妇产科处于二线的科室。收入比较低的是儿科大夫和内科里边的血液科大夫，主要是儿科大夫的收入比较低。这样的话让我们中国的儿科大夫显得特别的短缺，为什么工作量大，而且面对很多家长的不理解，再加上收入低，所以这是一些差距。

 

【主持人】

对于医生给药品加成收入的情况，您了解吗？就是药品的提成。

【邓利强】

现在的药品，医院有加成，是加减的加，但是医生不会了，这是明令禁止的。

 

【主持人】

这是什么时候实施的？

【邓利强】

1984年第一次医药体制改革，当时国家百废待兴，这种情况下医院也急需发展，因此给了医疗机构这么一种政策，国家没有钱直接拨付给医疗机构，但是允许医疗机构在药品竞价的基础上加上15%，这既是一种补贴，也包括了药品的损耗。有了这个政策以后，当然很多的医疗机构就充分地利用这个政策，导致了一定时期的医疗商业化的趋势被大家批评。当然可以肯定的讲，通过给人治病，给人救命这种行为挣钱，的确让大家感受很不好，这一点作为医生有非常深切的理解。当然了随着各医院都在发展，有一段时期鼓励医生打处方，尽量多开药。后来有一份国务院发展研究报告中提到了这种公益性的丧失是让大家批评医疗卫生体制的很重要因素。因此当时叫做卫生部，现在叫做国家卫生计生委，明确不允许医生的收入和医生开的药挂钩。这样在一定时期内逐渐脱离大处方的情形。

但是我们国家医院的发展到现在还是通过药品加成这种形式。当然了，随着国家对医疗的补贴逐渐增加，我们也希望真正实现零加成。 

 

【主持人】

近日国务院发布了公立医院改革的指导意见，意见中指出要破除以药养医制度，着力体现医务人员技术劳务价值，合理确定医务人员收入水平，您认为改革之后医生的收入会有哪些调整、能比以前有所增加吗？ 

【邓利强】

对这个问题我是这么想的，随着我们改革的深入，一些要真正降低收入的，就是一些企业，特别是国有的一些企业的管理层，合理的高薪，其他的随着社会的发展，提高收入应该是我们的一种趋势。当然医生也是我们社会成员的重要组成部分，因此没有降低的理由。但是我们说其实从2009年《中共中央国务院关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》，就提出了要逐步取消药品加成，以药养医的这种制度。提出来以后各地方也确实出台了很多的措施，这个改革的红利到今天我们看到的是医生收入增加了。

但是有一个问题我们不得不提出来，不以药养医，绝大多数医务人员都支持，那么用什么来负担我们医疗的成本，这是需要考虑的。因为随着科技的发展，医疗成本越来越高，当然了，随着救治能力的提高，人的生命越来越延长。当然随着生命的延长，到了生命的中末期，需要大笔的医疗费用予以维持，这是大家看到的一种状况。现在的状态是随着健康水平的提高，医疗费是越来越高的。那么医疗费越来越高了，钱从哪来？那么以药养医过去是一种政策，现在这种政策取消以后，不管是医保、社保，还是政策的投入，我们要保证这个医疗体系有这么一个发展的基础。所以我们说以药养医取消是大家的一种呼声，也是一种趋势。但是如果不加大投入，不调动医务人员的积极性，我觉得在这个里边也要考虑医务人员的承受能力。所以我觉得提高是应该的。 

 

【主持人】

很多医师认为提高医师合法收入对治理红包、回扣，以及缓解医患关系的紧张都起到积极作用。您认可这种说法吗？高薪养医会杜绝这些乱象吗？ 

【邓利强】

高薪养廉和高薪养医恐怕还不能等同，看到这个题目我也想到这个问题，医生这个职业是知识分子高密集的职业，特别是医疗行业的知识分子培养过程中我们一直培养医生的人文精神，培养医生对患者的人文关怀，当然也有体面和尊严的人为模式，这个培养过程中是不是完全成功是要受到外界很多因素影响的。当医师自身的收入很窘迫的时候，我们也看到医生中有一些让我们极其痛苦的，像陕西富平县的这个案子，作为一个医生用自己的职业优势去隐瞒和欺诈，把别人的孩子贩卖出去。让我感到一个人道德败坏，不要说一个医生，就是普通人也非常痛恨这种贩婴行为，更何况是一个医生呢，不是说我们对张素霞多么痛恨，而是对行为的破坏和医患关系的破坏的痛恨。作为行业协会我们一直主张采取医患沟通的方式，来促进医患的互信。而医患沟通中我们也常常告诉医生，你作为社会的精英，就应该有精英的行为模式，我们就坚决反对有人因为和患者发生一些冲突，认知的分歧就拒绝诊疗，当然这样的一些医生虽然说了，但是最后还是会给病人治病的，可以看到医生的大方向还是明确的。当然这个行为也是被积累到了一定程度。但是，医生作为社会的精英，我们希望拿出一定的姿态。同时我们也希望患者理解和尊重医生。确实当我们看到那么多病人围在医生面前，医生一个下午不能喝水，也不能上厕所，这个时候我们其实对于医生的一些行为多少应该有所同情和理解。

当然，回过头来就像我们所说的作为行业学会或者是作为整个医疗行业，一直是在鼓励医患之间的沟通。当然由于大家都在整个业务成长过程中，我们主导的都是希望有良好的行为模式。当你让他收入到一定的程度的时候，这种看重蝇头小利的行为就为大家所不齿，被大家看不起。这个时候我们相信它和高薪养廉所不一样的，就是说医生这个职业团队本身就会对这种行为采取排斥的，采取行业自律和自我管理的方式。所以我认为医生的高薪对缓解红包回扣一定会有好处。

 

【主持人】

您谈了这么多，大部分是针对道德上的自律和自省，您对治理红包和回扣问题有没有制度上的建议。

【邓利强】

我们有《刑法》和《执业医师法》这些法律法规，为什么我们说红包和回扣治理起来比较困难，因为有很多的行为非常隐蔽，再加上医生的行为很难用一个硬性的指标去衡量。跟一个病人进行沟通和交流，笑一笑也是沟通，板着脸也是把话说了。所以在这种情形下，我们就说有的时候在一些行业的管理和治理中，制度和法律的杠杆是应该有的。但是不同的人群我们还要有不同的管理方式。如果说医生触犯了《刑法》或者是《执业医师法》，这是法律上的硬性红线，由于这个职业的灵活性，自律和行业管理应该是我们更提倡的。当然了，标准不是说就触犯法律，我们仅仅采取自律，我们说法律是最低要求，医生的行为模式不从最低要求来看，如果拿到法律上说事就是很大的问题，更高层级的要求才能符合患者对我们的期望，当然我们也希望社会、媒体、患者对医生有更多的理解。

 

【主持人】

征求网友问题的时候，很多的患者主动给医生红包，如果说我不给医生红包的话，可能担心医生不好好给我治病，或者是说有这样的心理负担。相当于拿这个红包来买一个心理上的放心，您对这部分的患者有什么想说的吗？ 

【邓利强】

我坦率地讲，非常理解他们的心情，因为当一个人收入不高，又非常辛苦，再加上他的态度还让我满意的话，用这种形式表达一种谢意我非常理解。

但是，我们换一个角度来说，作为行业一直在，不管是行政机关还是国家的法律，还是行业，我们都希望杜绝医生的红包和回扣。你应该看到当你建立了一个医患关系以后，给你提供良好的服务，是我们法律的要求，也是整个社会对医生行业的要求，你可以不这么做，但是我们希望通过大家的配合来让医生行业有更好的行为模式。

 

【主持人】

《白皮书》显示，医师超时工作的现象很普遍，工作量压力很大，这是医学人才不足还是什么别的原因造成的？我们该如何缓解医师过劳、压力大的情况？

【邓利强】

从我们的调查显示，医生超时工作的状态，医院的级别越高，这种情况越严重。一级医院和其他的医院情况会好一些，为什么会是这种状态呢？人才是很重要的原因。但是更重要的原因是我们就诊体系制度不科学，为什么这么说？因为我们中国的医疗卫生人才非常集中，集中在大城市，大城市的大医院。而这种人才的集中导致了大家看病的时候，大病小病都希望到大医院去，乃至于我们一些制度也让大家到大医院报销的比例高，一些在二级医院，一级医院医保所不能报销的在三级医院恰恰能被报销。因此导致了我们的就诊体系不科学。实际上我们正常的就诊体系应该扁平加垂直。扁平是我们的全科医师，全科医师应该成为我们每一个患者或者是说我们公民身边很好的健康卫士和朋友。他了解您的既往史，又知道您目前身体的状况，解决所遇到的大多数健康问题。当然我们有的时候感冒看了两三天不好就直接跑到大医院，实际上像病毒感染还有一定的自现性，建立起和全科医师的良好关系和信任之后就避免小病往大医院跑。同时在扁平的管理体系下，确确实实需要专科医师会诊的，由全科医师指引转到专科医师手中，这种指引更科学。说到这里媒体也经常说到一种说法，就是看病难。对这个问题我们应该很好的思考，我们不能让大家觉得我们看病就像吃饭那样，我来到一个医院，马上就能看到医生，就立即看到医生，对我的疾病有一个诊疗。我们说医生是高素质人才，因为他需要学历的培养，漫长的职业训练，再加上自己的经验。我们到国外看病真的看到排好长时间。我们应该让病人等医生，不能期待我们这么良好的社会资源在这等着，这才是看病不难，这种思路我认为应该纠正。当大家有了一定的容忍以后你会发现我们的全科医师，我们的社区医师其实可以解决你大量的问题，需要紧急处理的，高级别，高水平的就不应该那么轻易的得到。否则的话就很难说是稀缺资源了。对这一点我们应该逐渐的建立这么一种理念。

回过头来，现在说我们的就诊体系不科学，再加上大家都往大医院跑，才显得我们级别越高的医院工作量特别大，工作量大了以后医生就容易疲劳，疲劳以后患者对他的期待又显得落差很大，我们经常说“三长一短”，到医院排队挂号长，到诊室之前等待时间长，交钱排队时间也长，就是见医生的时间短。大家觉得也是啊，我排了这么长时间，等了那么长时间，这样就完了。实际上我们对医生讲，医生本身就是一剂药，耐心的听，让患者感觉你重视他，同时让人感觉你对他的病是认真的。第三点是一定的诱导和语言的宽心，或者是说对患者的安抚，能让患者知道他的病没有自己想象得那么紧张。经过了医生语言的安抚，有的就能很好解决他的状况。一出来松了一口气。

但是我们想那么多病人排在后边，我今天上午看六七十个病人怎么可能有这么充分的交流。所以这就导致了病人不满意，医生叫苦，然后病人觉得我没有得到很好的关怀，这是工作量大，压力大，后边再加上疲劳下的认真程度，显然和有从容时间的状况是不一样的，纠纷产生的机会就来了。

所以我们说科学的就诊体系，让大医院的医生真正看疑难病，复杂的病，其他的尽量去社区医院。

 

【主持人】

前一段时间国务院的医疗诊断里边也提到了您说的分级诊疗，您如何看待这个对以后的影响。 

【邓利强】

分级诊疗一直是我们医疗界所希望和主张的，但是我们往往遇到这样一种情形。

所以当出台一个改革措施的时候，还应该有长远的制度设计，而不是说今天我们一想，我便一下民，这个便民的指导思想绝对没有问题。但是，要和我们整体的制度架构相符合，这样的话才有一个好的初衷加上好的政策的适用。所以我们说分级诊疗就应该逐渐的通过我们的制度设计，诸如不经过社区医师的转诊，专科医院不接收，再一个是报销的比例，不经过社区的转诊，到了三级除了急诊之外，报销的比例就会受到限制，同时我们也真正强化社区全科医师的能力。有了这种能力让大家信任全科医师，这样的话才能成为身边的家庭医师，身边的健康卫士。 [15:58]

 

【主持人】

2014年调研结果显示仅有不到三成的医务人员未遭遇过暴力事件，医患关系的紧张已经成为一个不容忽视的问题，您觉得是哪些原因造成的这个问题，如何缓解目前医患关系紧张的现状？

【邓利强】

其实，像不到三成的医务人员没有遭遇过暴力事件，这个统计结果出来以后我也在思考这么一个问题。当然在这里我们也强调，这里所说的“暴力”包括语言暴力和行为暴力，语言暴力是59.79%，行为暴力是13.07%，27.14%没有遭遇过暴力。看到这个结果以后我首先可以肯定的是这是一个客观的统计和数字，但是客观的统计数字里边我在思考一个问题，我问自己真的我们有13.07%的医务人员遭遇过身体的暴力吗？个人不这么认为，因为语言暴力，59.79%，这一点没有一个衡量的度，比如大家顶撞一下，但是身体上的暴力，我个人认为有可能是这么一种情形，由于伤医事件比较多，让医生感到人人自危，人人自危就把发生在他同学中的，他医院里的，乃至于他听到的，然后认为遭遇过，这种情形我认为是有可能的。我不是否定这个统计数字，而是说我们要有一个客观的分析。当然医生那么偏，又从一个侧面看到我们的社会让那么多的医生感到自危，这也是一种不正常的现象。

所以我们说，第一，这是一个客观统计数据。第二，有可能被医生的自危情形放大了自己的感受。当然我们说中国的医生，伤医事件发生的比例比较高。恶性程度比较恶劣，这是一个客观的实事。2012年，2013年，2014年都看到过杀医、伤医的情形。什么原因造成的，我不得不提到媒体，我不认为是媒体鼓励病人去伤害医生，可以这么说有一段时期，我们国家医患赔偿法律关系中患者的权益保护是不充分的，这是2002年以前医疗事故处理办法中表现得比较明显。为什么？当时立法是保护医疗行业，这是1987年实施的医疗事故处理办法。但是当我们的社会在发展，患者的权利意识在觉醒，我们法律法规的修订不够及时，在不及时过程中媒体看到了患者权益保护不够，因此就去关注患者的权益。当然在关注的过程中，感觉医疗界比较傲慢，为什么？这个办法保护不够，老也不修改，往往我跟医生说是我们的迟钝，不知道回应社会的呼声，不知道回应就被别人认为是傲慢，这种傲慢会被大家痛恨。事实上这是沟通不良引起的。

我们的《医疗事故处理条例》2002年4月1号颁布，2002年9月1号实施。这个《医疗事故处理条例》对患者的权益保护比《医疗事故处理办法》要大大的进步了。但是用今天的眼光来看还不够充分。一直到2010年7月1号《侵权责任法》实施。《侵权责任法》实施以后我们患者的权利保护是很充分的，那么2010年7月1号以前的过程中媒体对患者权益保护的关注，我们也不否认有一些媒体的报道会有偏差。那么在偏差的情况下让一些人认为医疗界在损害他的利益，这样就认为动手也好，或者是说甚至伤害医生也好有自己的理由，这样的话我们作为行业学会一直在呼吁，中国医师发了很多的呼吁，告诉社会这种现象不能持续下去了，当然随着中国医师协会的呼吁，大家看到了，切切实实我们不能用权益保护不够，伤医似乎就有理由了，这种逻辑是不成立的。我们的社会，当然也包括政府，都做了大量的工作。所以我们看2014年的4月24号，最高人民法院，最高人民检察院，公安部，司法部，国家卫生计生委出台了关于严厉打击伤医违法犯罪案件的通告，通告出来以后大部分的地区对于这个认识就提高了，为什么？因为一个方面是对医生的伤害，同时也是对社会秩序的扰乱，任何的暴力的出现都是社会管制出现了问题。所以打击力度明显在加大，法治化解决医患关系的途径在逐渐开辟。

所以说2014年到现在恶性伤医事件得到了遏制，伤医事件也在发生，但是数量和过去相比大大下降了。所以这一点作为中国医师协会和代表行业学协会感谢各级政府在这个问题上的工作。当然我们也看到有一些的地区，主要是一些县对这个方面的认识不是很充分，发生伤医事件以后，还是让医院自己去解决，我们觉得可能还是对整个国家治理伤医违法犯罪的精神领会还是不够。国家几个部委，这是中央部委联合出的文表明了治理社会的决心，而且这种“医闹”实际上也会起到很不好的示范作用。就是“闹”了会得到利益。所以我们希望不管是什么样的地区，发达地区还是欠发达地区，对“医闹”的不同程度的认识，保护医生的合法权益不是为了医生群体，而是为了我们这个社会。医生的权益保护不充分的话，随之而来是患者诊疗过程中会受到一种自我保护性治病的这种潜在的危险，所以我们还是要进一步的采取措施，加大对伤医违法犯罪的治理，通过保护医师的合法权益，通过敦促患者依法维权，使我们的医患互信回到良性的轨道。

 

【主持人】

最近几年全国各地发生了多起针对医生的恶性伤害案件，您认为应该如何保障医师的执业安全？ 

【邓利强】

追责，这两个字是必须强调的。为什么要强调追责，因为我们国家不管是扰乱医疗秩序，还是伤害医生的权益。其实任何扰乱秩序和伤害他人的人身权益都是不允许的，这是没有犹豫，但是有一些地方看到了围着医院的门围了好几天，伤了医生以后回去问问就放了。就是因为大家认为患者也挺不容易的，家里也出了不良事件的一种同情。乃至于淡化和忽视了对社会秩序的扰乱和对人身伤害责任的追究情形。毕竟我们的医生不是到特别的情形下也不会发出吼声。当我们有各种法律法规得不到实施，伤医事件得不到追究的时候，就是地方政府或者是这家医院在医师权益保护上不利，所以说如果哪一个地区发生了恶性伤医事件，对这个地区的主要领导应该追责，对医院的主要领导应该追责，让他真正感受到医生权益的维护是本身职责，我想这会很好的促进法律法规在医患关系中的实施。 

 

【主持人】

您认为追责主要是对领导？

【邓利强】

对，通过追责强化责任性，不要认为一方是弱者。在法律面前大家都是平等的。 

 

【主持人】

《白皮书》涉及到医师很多点执业问题，在调查中多数医生对多点执业持肯定态度，那么多点执业一直“叫好不叫座”的根本原因是什么？如何推进这项制度在各地区的落实？ 

【邓利强】

“叫好不叫座”的原因有两点，第一点是观念有问题，第二点是人事制度改革的问题，关于观念，你问到任何一个地方领导，医疗界的地方领导，或者是说问到任何一个医院都会说多点行医好，为什么？因为可以促进社会资源的有效利用。对患者能够得到优良的优质资源是很好的措施，都会持积极的肯定态度。

但是当我们问到大医院的院长，你们医院的很多大夫多点执业，您怎么看，他会强调很多的理由，说我们医院病人太多，我们随时向重点的科室，请求随时会诊，保证我们整个良好的运作，所以说要出来的话我还是觉得越少出来越好，因为毕竟我给他所有的待遇，给他提升的空间和平台，给他交了所有的保险，这个时候我觉得这还是我的资源。实际上从管理者的理念和认知上。作为医生本人的流动，我有任何机会给病人提供帮助，机会越多越好，当然也不能否则的是通过提供帮助的机会的增多，也在一定程度上提升一定的合法收入。这是我们说管理者的理念，没有真正实现把医生看成社会资源，还是觉得嘴上说支持，但是你如果说动用他的人，他会觉得说这是我的资源。这是第一点。

第二点是人事制度改革。广东省各医院是不允许自己的医生多点行医，北京市一直加大多点行医制度的宽松程度。但是有一点不管是再怎么样推进，到今天为止，我们的医生仍然是单位的。

实际上医生就像我刚才所说的是一个社会稀缺资源。好的医生不多，这是正常的，因为每个医生的成长都伴随着漫长的过程和很多教训在里边。这种情形下，这种优质资源如果说我们被捆绑在一家医疗机构，或者是说虽然可以多点执业，但是毕竟是点的增多，还是有限制的。我们应该通过人事制度的改革真正实现医生是社会资源，我们通过这样的社会资源和不同的医疗机构的服务和对接，然后实现社会资源的最大化和最优化设置。

所以我们说突破就是应该人事制度改革这一块来突破。 

 

【主持人】

好，感谢您今天给我们带来的精彩解读。

【邓利强】

谢谢主持人，谢谢各位网友。再见。