一位院长的医改之惑

本刊记者陈晓《民生周刊》（2011年第8期）

作为医疗卫生服务终端的公立医院，集各种矛盾和问题于一身，成为医改绕不开的“堡垒”。

自2010年初开始实施的公立医院改革试点工作，作为民生工程的一项重要内容，牵动国人神经。

时间回溯到2009年4月6日，孕育近3年的新医改进入施行阶段，“推进公立医院改革”成为新医改方案确定的五项重点改革内容之一。业内人士普遍认为，新医疗体制改革的成败关键取决于公立医院改革的结果。

作为医疗卫生服务终端的公立医院，集各种矛盾和问题于一身，成为医改绕不开的“堡垒”。

去年年初，卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，16个城市成为国家联系指导的公立医院改革试点地区，这16个城市覆盖东部、中部和西部的大部分省份。然而，在这一“路线图”之外，尚有数以万计的公立医院对改革翘首以盼。据卫生部资料显示，我国公立医院数量已由1978年的9000余所增加到2009年的1.4万余所。

在数百万平方公里的国土之上，从市到县，从县到乡镇，事实上，公立医院承载着我国基本公共卫生服务的重任。2009年我国安排了200亿元资金用于支持县级医院、中心乡镇卫生院和社区卫生服务中心的建设，然而面对“医改”，我国尚在探索阶段，仍然有许多路需要走。

春节期间，记者走访了位于江西省北部九江地区的瑞昌市人民医院，实地了解公立医院改革中的困难和企盼。这是一所拥有四百多名员工的二级甲等医院，是当地历史最为悠久，科室最为齐全的公立医院，为该市16个乡镇的43万人口提供医疗服务。

今年农历新年的前一天，医院院长刘成刚刚从繁忙的工作中脱身出来，作为医院院长，节假日对他而言早已和所有的工作日一样，医生出身的刘成坦言，他早已习惯了这样的工作强度。

刘成2005年上任，上任伊始他便动工兴建了医院综合住院大楼，他认为一所现代化的医院理应不断改善就医环境、提升技术服务水平。几年来他不吝惜投资用于医院环境改造，这些投入为医院面貌带来了不小的改变，由他引进的荷兰进口双排螺旋CT等设备填补了当地医院的空白，为医院业务范围的拓宽起到了重要作用。2005年刘成接手医院时，医院年出院病人在5000人左右，至2010年这一数据已翻番至1万多，门诊就诊人次也由10万增至21万，尽管如此，医院接诊能力仍然无法满足市民需求。

一个多月前，刘成刚刚参加完在江西省抚州市举办的公立医院改革暨医院管理创新高峰论坛，面对公立医院改革的滚滚洪流，刘成表示，一方面是翘首以盼，另一方面则是踏实做好当下的工作，为日后的改革打下基础。

发展与营利的纠结

在2006年，九江地区北部遭遇一场里氏5.7级的中强地震，地震对医院造成了不小的损害，门诊大楼被鉴定为危房，然而从另一个角度而言，这似乎也成为了一个机遇。在陪同温家宝总理视察灾情的过程中，刘成与医院医生一道向时任国家发改委主任的马凯反映灾情，并表示想对门诊大楼进行加固建设的愿望，经过多方努力，医院争取到国家发改委900余万元资金，用于兴建门、急诊综合大楼，这也是到目前为止，该地区最大一笔向国家争取的单项投资项目。

刘成向记者展示了一幅医院门、急诊综合大楼效果图，踌躇满志地指出，这栋综合大楼布局合理完善，将大大提升医院运行效率和服务水平，目前这所大楼已进入施工建设阶段。

900万资金的投入并不足以支撑这座现代化大楼的建设，还要依赖部分银行贷款。这在当地成为一种常见现象，据了解，九江地区的另一所公立医院，其用于建设的贷款金额已达1亿元。

事实上，巨额的成本已成为公立医院运行的不可承受之重。伴随着城乡居民收入水平的提高，各地公立医院也逐渐呈现出无法适应百姓就医需求的态势。据刘成介绍，整个九江地区的县级公立医院中几乎都在搞建设，或建门诊大楼，或建住院大楼，甚至整体搬迁，以满足日益增长的群众就医需求。

刘成表示，随着居民生活水平的提高和医疗保险制度的完善，老百姓逐渐看得起病，愿意看病，这也是导致医院接诊能力跟不上需求的一个重要原因，尤其是新农合的推行，使得更多农民看得起病，并且愿意来城里看病。

在此背景下，大部分基层公立医院投入资金甚至贷款建楼也成为一个必然选择。然而早在2007年，卫生部就要求各地卫生行政部门严格控制公立医院盲目扩大建设规模、超豪华装修、负债建设，从严审批大型医用设备购置等。在2007年全国卫生工作会议上，时任卫生部部长的高强要求各公立医院要从片面注重硬件建设转移到提高医疗水平、改善医疗服务上来。

刘成表示，医院目前有在编职工231人，聘用人员201人，其中在编职工的工资总额的30%由财政负担，其余所有支出都要靠医院自筹。“我们要过日子肯定要营利，如果不营利医院将没法生存。”刘成无奈地说。

据了解，医院2010年全年收入约六千余万元，其中过半用于人员支出，剩余部分用于设备采购及建设，除去所有这些支出，医院所剩无几。

患医流失之痛

刘成曾在中国台湾等地学习交流，在那里他深刻地感受到公立医院应成为国家的基本医疗保障，而私立医院则是公立医院的补充。

事实上，在公立医院的定位上，始终存在矛盾之处，运营经费靠医院挣钱自筹始于上世纪80年代，当时我国曾对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活，实行鼓励创收和自我发展的政策，以增加医疗服务供给，缓解“看病难、住院难、手术难”等突出矛盾。但随之出现的是，政府投入不足，医疗机构趋利明显，医药费用迅速上涨，老百姓负担加重。由此积累的医患关系等矛盾也成为我国医疗卫生领域的一大痼疾，呼吁公立医院回归公益性的声音也日益强烈。

卫生部官员曾表示，公立医院的存在，可以起到引导私立医院的经营行为，削弱其追求利润最大化的目的，平抑医疗服务市场价格，保护医疗服务需求者的权益；纠正市场失灵，提供私立医院不愿意提供的福利服务，提高医疗服务的公平性，包括面向贫困者和弱势人群的服务，提供应急救援和急救服务等。在世界各国都有由政府举办的数量不等的公立医院，以达到政府调控医疗服务市场的目的。

最初由新医改方案中提出的公立医院改革中凸显了“政府主导”和“公益性”概念，令国人满怀希望。但是在具体操作上，却远没有这么理想。

在刘成看来，尤其是基层公立医院的生存环境，在政府投入不足、医院自身设备环境落后的状况下显得尤为严峻。

有人认为，公立医院改革的核心是投入和补偿问题，不解决政府投入问题，谈公益性是很牵强的。然而仅靠政府投入也不够，公立医院“公益性”的体现，绝不能用政府投入多少来衡量，应该在医院的运行机制上加强改善，以实现高效运营，由此，公立医院的“公益性”才有出路。

王艳（化名）是瑞昌市人民医院妇产科的一名医生，她表示每月一千多元的收入对于城市生活来说太低，无法体现一名医生的应有价值，在她看来，医院应当实现医生的技术服务价值，否则医生仅凭责任感无法一直维系工作的积极性。刘成也表示，医生护士比一般工作人员都辛苦，待遇跟不上就留不住人，尤其是近几年来各种私立医院如雨后春笋般涌现，导致了不少技术人员的流失。

当记者问到医院发展的优势所在时，刘成说道，“基层公立医院发展得好，主要是要有病人，地方经济发展不一定意味着医院能够发展，反而是病人多医院就好。”与此同时，他也表示，“其实在我们基层看病并不是很贵，也不是很难，看病难看病贵主要是在大医院，有些病我们基层医院也一样能解决。”

在我国，乡镇医院作为公立医疗的一个重要部分，也成为改革的关键地带。记者走访了一名乡镇卫生院的医生，他表示，近两年来，农民看病的确越来越方便了，但是乡镇卫生院的病人流失却十分严重，对此他也很费解，“也许是人们生活水平越来越高，越来越重视医院的品牌，倾向于去大医院看病。”他无奈地说，“其实我们还是很希望病人能多来基层医院就医，包括社区卫生服务中心，尤其是小病。”

医药之间的生存之战

传统观念认为，公立医院的生存模式是“以药养医”。刘成介绍，“以药养医”的生存模式在市级人民医院还不是很明显，主要体现在乡镇医院。

有数据显示，医院40%的收入都是药品加成，药品加成制度被众多学者视为医生开大处方、高价药的体制原因。

2009年，我国基本药物制度正式实施，目录中包括化学药品和生物制品、中成药共307个药品品种，均为临床必需药。在一份公开资料中显示，建立国家基本药物制度，是深化医药卫生体制改革的五项重点改革之一，是医改的重点和难点，也是社会关注的焦点和热点，是真正服务群众的重要惠民工程。

然而在记者走访中，一位乡镇卫生院的医生讲述了他对这一制度的疑惑，他列举了几种临床基本用药，如利巴韦林注射液，0.1g*10支/盒，实行基本药物制度之前购进价为1.35元/盒，零售价为3.5元/盒，实行基本药物制度之后购进价为3.6元/盒；维生素K110mg*10支/盒，实行基本药物制度之前购进价为3元/盒，零售价为5元/盒，实行基本药物制度之后购进价为7.1元/盒。最令他感到疑惑的是，这些费用都是由政府买单。此外一些方便便宜的常用药，如用于退烧的复方氨基比林注射液、用于止血的酚磺乙胺注射液、用于预防儿童佝偻病的维生素AD滴剂等都没有进入基本药物名录，不能不说是遗憾。

在这些数字的背后，无不体现出制度变革阶段的种种乱象，在缺乏有效监督的措施背后，公众对于权力寻租与行政作为的隐忧不无道理。

至于公立医院普遍存在的开大处方、大药房等现象，刘成也不讳言。但他认为这更多的是一种社会现象，是医生个人的医德水平的体现。他表示，医院采取了一系列措施严格规范服务，尤其是规划收费标准，尽量减少患者不必要的开支。他要求医生坚持合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。对门诊超过一百元的处方进行评估，对住院病人用药实行抽查评估，对药品使用前10种药品进行评估等一系列严格的措施，以杜绝不合理的收费现象。

身为九江市人大代表，刘成觉得，要解决公立医院的“公益性”问题，远不是一个医院的事，需要社会各方的共同建设。正如他所说，在一个经济欠发达地区发展起一所布局合理、设备完善、收费低廉的基层公立医院实非易事，需要更多具有使命感的人在这条路上一直走下去。