株洲企业医院华丽转身

本刊记者严碧华《民生周刊》（2011年第8期）

如果是推向市场，就不能把药和医对立起来，如果是养起来，政府就加大投入。

去年2月23日，卫生部、国家发改委等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，选定16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区，湖南株洲是其中之一。

一年过去了，株洲公立医院改革进行得怎样？取得了哪些效果，又遇到了哪些困惑？今年1月底，本刊记者赴湖南株洲就这些问题进行了采访。

企业医院谋出路

株洲市位于湖南省东部，是我国的老工业基地，又是新兴的工业城市、我国工业发展重点基地。株洲恺德医院院长胡家军向本刊记者笑称，“株洲是一个火车拉来的城市，企业多，因而企业医院也多，曾经企业医院的医疗资源占了全市50%以上。”

正是基于此，企业医院成为公立医院改革试点的重要内容。一方面，这些医院拥有丰富的医疗资源；另一方面，由于缺少市场意识与经验，何去何从，大多都较为茫然。

公立医院改革的出发点是解决老百姓看病难与贵的问题，因而如何合理有效地利用现有医疗资源，解决企业医院遗留问题亦成为株洲公立医院改革探索的重点之一。

推倒藩篱，破冰起航。这是当地官员与医院负责人对企业医院改革说得最多的一句话。“市委陈书记带我们去北京汇报时，从领导的指示看出，在选择试点城市时，希望能在企业医院改革这块能出经验。”胡家军如此表示。

随着国有企业的改革，附属于国有企业的企业医院也面临改革，2002年，国家出台了政策，要求企业与企业医院主辅分离。

胡家军所在的株洲恺德医院，正是原株洲硬质合金厂的企业医院，后改为此名。

医院处于当时那种背景下改了，改了后何去何从，是办专科还是办综合？这成为当时困扰胡家军最大的问题。

经过多方权衡，决定办成专科化医院，在专业化领域占领市场。“现在看来，当时我们走专科化是走对了，有些走综合的，越做越没有竞争力，而我们走微创特色，去年还上了三级专科医院，全市目前才四家。”

目前该院还开设了两家分院，2010年总营收过亿元。

此前同为企业医院，后成为公立医院的株洲三三一医院1951年建院，是南方般空动力的附属医院，90年代主辅分离。院长肖远红接受本刊记者采访时介绍，他2001年他担任院长，2009年1月该院移交给市政府，2010年营收超过1.4亿元，且每年以20到30%的速度增长。

“以前是抓住企业改革的机遇，现在要抓住公立医院改革的机遇，再上一个新台阶。”在其办公室，肖远红如是说。

本刊记者从株洲市卫生局获悉，目前占据该市医疗市场“半壁江山”的19家企业医院，除2家注销外，17家相继完成改革改制：4家医院由市政府接管成为政府举办的公立医院，两家医院由区政府接管，并整体转型为社区卫生服务中心；4家医院先后进行股份制改造，建立了法人治理结构；其他7家医院分别实行了民营托管或改为社区卫生服务中心（站）。

绩效考核出成效

无论是恺德医院还是三三一医院，在改革后能取得如此卓越的成效，都得益于绩效考核。

据肖远红介绍，2001年以前，三三一医院实行岗位技能工资制，残留了不少计划经济的痕迹。工资高与低，主要取决于工龄的长短，有利于老员工，不利于新员工，工资的固定部分比重太大，浮动部分太小，灵活性不够。造成“关键人才留不住，高层次人才难引进，富余人员难出去”的局面，越来越不符合市场经济运行规律。

2001年，三三一医院拉开了收入分配制度改革序幕，大胆地尝试岗位绩效工资制，在职代会上讨论通过后并开始施行。

2005年，该院再次改革，完善了岗位绩效工资制，确保了工资分配制度真正向临床一线、关键岗位和技术骨干、学科带头人倾斜。这极大地调动了员工积极性，尤其是减少行政人员，福利向医疗人员倾斜的政策。

“岗位绩效工资改革，不是简单的涨工资，合理拉开收入差距，激活人才积极性才是其目的。”对此，肖远红深有体会。

工资分配向专业技术骨干、学科带头人倾斜，一般简单、重复劳动的岗位系数则明显下降。部分重点学科的学科带头人，成为最高收入者，其收入是最低收入者（部分从事简单体力劳动的工勤人员）的10多倍。

“要揽瓷器活，就必须有金刚钻，滥竽充数那是不可能的。”肖远红的名片上除了院长这一职务外，还郑重地打上了“泌尿外科主任医师”，这位泌尿外科的能手深知医疗服务的核心所在。

岗位绩效工资制由岗位工资、年功工资、特殊津贴、绩效工资等构成。其中，最核心的绩效工资，下不保底、上不封顶，且不与药品收入挂钩、不与业务收入直接挂钩。

经过四年多的运行，有效拉开了骨干与一般员工的分配差距，拉开了医生和护士的差距，拉开了临床一线科室与支持部门的差距，又保证了收入层的基本生活保障。医院员工思想动态总体平稳，团结协作、积极向上，医院各项工作得到了全面推进。

当然不仅仅是三三一医院，株洲恺德医院为了将最大的力量用于医疗，由副院长兼任部门主任，减少了行政人员，降低支出，从而增加医护专业人员收入，提高他们工作质量和积极性。

作为公立医院，株洲一医院亦是如此。该院副院长袁仕伟向本刊记者表示，“因为工作相对轻松，压力小，都想往行政方面调，造成行政人员偏多，而真正从事医疗服务的人员偏少，近年来我们大幅度压缩行政人员，向医疗服务倾斜。”

推行临床路径

作为株洲公立医院的领头羊，株洲一医院还大力推行临床路径。

2010年9月，患者黄某刚一住进该株洲市一医院，就收到了一份临床路径告知书。该告知书显示，进入临床路径后，术前必检项目有血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、感染性疾病筛查等项；手术日为住院当天；预防性抗菌药用药时间为术前0.5至2小时内；无特殊情况，术后48小时内停止使用预防性抗菌药；术后住院日不超过7天。

这一政策的实施，方便了患者，自然也触动了医生。

该院普外科副主任医师叶亮告诉本刊记者，这一政策从2010年5月开始实行，实施临床路径后，无论是做检查、还是开药，包括住院天数都有约束，必须严格按照流程去走。“仿佛有只无形的手在指挥，告诉你不能偏离轨道。”

叶亮自2002年到医院工作，如今已近10个年头，尽管此前领导在会议上多次强调，但真正临床路径的推行还是让他感到有点惊讶。“不按临床路径走，是要受处罚的，去年就有过先例。”这些让叶亮和他的同事们如履薄冰。

而在该院分管医改的副院长袁仕伟看来，这只是该院医改的一个动作之一。在其办公室一个小时的采访中，袁仕伟对临床路径进行重点阐释。他表示，临床路径是针对一个病种，制定出一套在一般情况下专科医生必须遵循的诊疗模式。从病人进入医院到接受检查、手术、治疗，甚至是接受护理及出院都有章可循，减少了诊疗的随意性，同时降低病人医疗费用。

“一是更加程序化与规范化；二是哪一步该做什么治疗让患者一清而楚，减少不必要的误会；三是控制了一些不必要的检查；四是控制了用药。”他认为此举的推行，一方面，最大限度地降低了过度医疗，极大地减轻了病人的负担；另一方面治疗周转率加快了，可利用有效的空间完成艰巨的医疗任务。

株洲市一医院处于闹市区，空间有限，但医疗资源相当丰富，因而总是人满为患。

“最遗憾的是，信息化程度慢了点，目前我们还没有电子病历，只能依靠人工监督，如果有电子化病历就简单多了，如果医生没有按规定流程去做，下一步就根本无法进行，这促使医生必须遵循设定好的路径走。今年6月，医院将搬迁，在新的办公地方就会加大信息化建设，使用电子病历。”在袁仕伟看来，如果推行电子病历管理就显得简单与有效多了。

据介绍，该院自实施临床路径以来，效果明显。以结节性甲状腺肿为例，平均住院日从9天下降为6天，药品比例从39%下降到14.23%，平均费用从4400元下降为3967元。真正实现了住院天数、药品比例、医疗费用下降，但医疗服务质量没有降，病人受到的疗效没有降，老百姓得到了真正的实惠。

当然不仅是推行临床路径，针对病人喜欢找专家，而专家资源极其有限的现状，株洲市一医院除了普通与专家门诊，现在又开设了专科门诊。

“以前病人上午看病，然后去做检查，等下午拿到结果时专家又不坐诊，这些情况延长了看病时间，而派一个经验较丰富的医生坐诊，专家没有看完的可交待给他做，解决专家门诊治疗延续的问题。而且这个医生不需要查房，跟病房脱离后，可以安心地坐在那看病。”在袁仕伟看来，这些措施极大地解决了看病难问题。

投入与定位的困惑

在推行公立医院改革过程中，问题逐渐也显露了出来，众多医院负责人对此表现出了困惑，这些困惑指向了医院定位与政府投入。

株洲人民医院副院长张平向记者表示，2010年株洲市政府投入该院100多万，只够一个月工资。“2010年12月31日开始网上采购，没有了药品差价，医院的收入自然减少，医生年平均收入也在减少，队伍很不稳定，现在有医务人员流失严重。”对此，张平很焦急。

即便是效益颇为不错的三三一医院，同样有如此困惑。肖远红表示，2010年，财政给了156万，不够职工半月工资。

“我担心改革把公立医院限制，价格政府控制，药品集中采购打击的是医院，而不是药品生产商。”他认为，药品降价不应只是医院的事情，药品生产药同样负有责任。“改革定位一定要清晰，到底是政府把公立医院养起来还是把它推向市场，如果是推向市场，就不能把药和医对立起来，如果是养起来，政府就加大投入。”肖远红表示，“医疗资源配置混乱，由多年医疗市场造成，政府应该规范，最重要的院长不要想着赚钱，而是把技术服务搞上去，另外要逐步推进，不能操之过急。”

袁仕伟认为，公立医院改革的难点是相关政策支持没有到位，比如药品加成取消后，怎么补偿。依靠政府，但政府显然财力有限。目前只是给了一个方向，相关政策没细化。“不同区域政府财力不同，投入就不同，既然医院回归公益性，政府应该想方设法保障医院的正常运作。应该有多少钱办多少事，不能说一下都要搞。

政府投入不足，社会资本进入是否可行？

对于引进民营资本，袁仕伟有所体会。“目前我们医院在搞检验控制中心，但医院没钱，怎么办，于是就引进民营资本，但是目前政策不是很清晰，人家投入肯定是要赚钱，比如我引进一台机器，由对方出资购买供我们使用，那么对方提出要营业收入分成，但如果分成就可能被指国有资产流失。”