特别报道Ⅰ丨江苏医改 标本兼治

“习总书记的讲话为做好我省的综合医改试点工作指明了方向。”8月10日，在南京举行的“江苏综合医改”试点工作进展发布会上，谈及江苏综合医改的主旨方针，江苏省卫计委主任王咏红如是说。

2014年12月，习近平总书记在江苏省镇江市丹徒区考察世业镇卫生院时指出，要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。

76天后，《江苏省综合医改试点方案》（以下简称《方案》）正式出台。

江苏作为全国4个综合医改试点省份之一，告别过去医改“单兵突进”，相关改革脱节问题，以习总书记重要指示为目标，把深化基层机构综合改革作为全面深化改革的突破口，依托“互联网+医疗”新模式，突出构建分级诊疗制度，进一步将医改向纵深挺进。

▲医务人员在江苏康复医疗集团病理中心进行病理分析。图/刘金海

 “看病不过江，天天有专家”

 “前年，我们村有人来看病遇见习主席了。”正在世业镇卫生院候诊的村民倪春萍对《民生周刊》记者说，“我的运气也不差。”

倪春萍口中的“好运气”指的就是她手中的一张付费清单。在这张黄底红字的清单上，除了常规的患者个人信息外，一条实际付费1元的信息引起记者的注意。

据世业镇卫生院院长胡小忠介绍，综合医改实施后，世业镇卫生院的诊疗费调整为10元，医保报销90%，患者所付的实际诊疗费用是1元。而门诊检查费和药费报销比例可达50%和75%。

“以前闹肚子，我端碗开水撒点盐巴喝，不看医生。”谈到医改前后的变化，倪春萍说，“现在检查做得起，药也吃得起，看病不过江，天天有专家。”

在卫生院的远程会诊室，世业镇卫生院副院长袁润智正将村民叶华的数字化X光片传向镇江市第一人民医院，14分钟后，专家将复核诊断意见回传。袁润智说，每当遇到病情较为复杂的病例，通过远程诊疗，患者都能得到三甲医院专家的诊断，不用再去市里，很方便。

镇江一直被视为医改的标签城市，在优质医疗资源下沉的探索中，从未停止过脚步。

2009年底，镇江市“江苏康复医疗集团”和“江苏江滨医疗集团”分别挂牌成立。康复医疗集团以镇江市第一人民医院为龙头，江滨医疗集团以江苏大学附属医院为核心，两家三甲医院分别整合若干综合、专科医院，社区卫生服务中心以及乡镇卫生院。

2015年，江苏省卫生计生委、财政厅、人社厅等六部门印发《关于进一步深化城乡基层医疗卫生机构运行机制改革的实施意见》（以下简称《意见》），《意见》引导各地级市建立以龙头医院为基础的医疗联合体、医疗集团，促进龙头公立医院优质资源下沉。

在这样的背景下，世业镇卫生院与康复医疗集团成立联合门诊，依托镇江市第一人民医院医生轮岗制度，确保心内、消化、中医、针灸推拿4个专科天天有专家坐诊。

目前，像世业镇与镇江市第一人民医院在集团内实行定点帮扶的医联体，江苏省已建成177个，力争到2017年所有公立医院与城乡基层医疗机构全部进入医联体。“医疗资源下沉，让老百姓在家门口就得到大医院专家的诊治。”胡小忠表示，实行集团化管理改革后，医疗集团在硬件建设、设备配备、资源共享、人员培训等方面对基层医疗机构进行补给。

信息化助推综合医改

世业镇卫生院在放射科远程会诊的基础上，又开通了心电图、超声检验的远程会诊相关设备。这意味着康复医疗集团的专家可以凭借更多信息对世业镇患者进行诊治。

据悉，2015年联合门诊专家出诊次数共计593人次，卫生院门诊量较去年同期增长36.43%，出院人数增长20%；该院门急诊量已突破6万余人次，较去年增长30.43%。

除《意见》实施医疗资源纵向一体化外，《方案》提出横向到底的健康保障终极目标，即“每个家庭拥有一名合格的家庭医生，每个居民拥有一份动态管理的电子健康档案和一张服务功能完善的居民健康卡”。

值得关注的是，围绕上述目标，2015年初一个由5组医务人员构成的健康管理团队在世业镇卫生院成立。其中每一小组的建制为1名全科医生、2名护士，这15位医务人员肩负起世业镇所辖兴隆村、东大坝村、世业村、卫星村、先锋村居民的健康管理工作。截至目前，4295户村民与世业镇卫生院签约家庭医生服务，胡小忠团队完成健康电子档案14431份。

胡小忠表示，健康电子档案共享，慢性病管理实现社区化，其本质在于“它最大限度将‘有规律可循’的慢性病患者留在基层”，为逐步实现分级诊疗夯实基础。

然而，在胡小忠看来，这一年“质”的变化远非如此。

“卫生信息化建设相当于建高速公路，是医改的重要内容和重要支撑。”王咏红表示，为适应“互联网+医疗”新形势，近3年江苏省级财政累计投入3.5亿，组织实施“人口健康信息化三年行动计划”。

2015年12月24日，“江苏省智慧健康信息传输主干网”正式开通，主干网与县区原有的卫生专网无缝对接，实现了省、市、县、乡、村五级卫生计生机构“横向到边、纵向到底”的高规格网络连接。

据悉，与智慧健康信息传输主干网齐头并进的规划还有“健康江苏云服务计划”，以推动惠及全民的健康信息服务和智慧医疗服务。

作为全国4个综合医改试点省份之一，江苏模式最重要的抓手“互联网+医疗”不仅是存量医疗资源再分配的过程，其实也是通过资源分配倒过来重塑就诊流程。

距世业镇80公里外的南京鼓楼医院日均门诊人数近万，却看不到拥挤的排队场景。

开创现代化诊疗模式，是鼓楼医院破解大型公立医院就诊杂乱无序局面的抓手。

在挂号环节，实施10种预约方式，专家门诊和普通门诊全部分时段预约，专家号源100%开放至12320挂号平台；鼓楼医院自行开发的移动APP支持预约挂号、检查结果实时推送、智能导诊、专家互动、咨询发布等功能，全面支持手机APP+支付宝的付费方式，实现自费病人移动端的诊间支付。

在病人管理方面，借助医疗互联网技术，该院病床还设有“智能床位监测系统”，动态监测心率、呼吸率和睡眠情况，所有床位的病人情况，都显示在护士站电脑屏幕上，使得医生、护士工作更科学、更有效。

基层医生的职业规划设计

王咏红认为，开展“互联网＋”应用，对医疗卫生服务模式和管理模式的转变、对医疗卫生服务能力下沉和管理水平的提高都是极大的推动，更促进存量医疗资源合理重置。也就是说，“互联网+医疗”作为江苏医改的重要抓手，不仅要治标也要治本。

实际上，国家卫生计生委鼓励各地发展远程医疗服务。2014年8月，国家卫计委发布《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》（国卫医发〔2014〕51号）对远程医疗的定义和服务边界做了清晰的界定。

在51号文件下发不到两个月，国家卫计委将首张“网络诊疗”牌照颁给广东省第二人民医院，该院可以借互联网向患者提供远程医疗服务。截至2015年上半年，广东省网络医院约有1000个布点，上线半年，网络诊疗量近10万人次，相当于一个镇卫生院一年半的问诊量。

浙江、新疆、云南紧随其后纷纷建立全省份范围内远程医疗体系。其中，最为偏远的新疆2014年的远程会诊量超1万人次。

通过远程医疗实现的医—医相联，一方面确实提高基层病情处理的效率，更为重要的是它也在变相为基层输送优质医疗资源，也是一种医生培训手段。胡小忠对记者表示，在当前乡镇卫生院普遍面临全科医生严重缺失的前提下，远程医疗显得尤为重要。

谈及世业镇未来的发展目标，胡小忠说：“我们将以慢性病规范化管理为突破口，向医防结合型卫生院转型。”

据介绍，在这个转型升级过程中，除建立的14431份信息化健康档案外，全镇1573名高血压、糖尿病等慢性病患者，将由江苏康复集团专家完成所有患者分级，形成基线调查报告。也就是说全镇慢性病患者随访、长期用药的精细化管理将有据可循。

同时，胡小忠表示全科医生紧缺仍然是他面临的主要困难。据悉，世业镇卫生院有医护人员32人，按全镇普通健康档案与慢性病档案累计16004份来算，该院医护人员全年人均负责建档500份，人均每天建档1.36份。这意味着除了每天日常工作量外，大多数医务工作者面临着日常工作以外的“额外”工作。

工作量大、条件艰苦、交通不方便、待遇低等被认为是导致基层医院人才紧缺的原因。

江苏在基层人才培养方面举措颇丰。目前，江苏通过订单定向医学生培养计划，已向基层输入近4000名定向医学生。未来4年，这一数字有望突破1万人。

“我自己也是轮岗到世业镇卫生院的。”今年42岁的胡小忠，原是丹徒区中医院的法人代表。区级医院的管理人员派到基层，在他看来也是为了提高基层医疗机构整体管理水平。

不过，胡小忠认为，定向培养固然重要，但如何留住人才尤为迫切。

为此，胡小忠建议，一方面基层管理者提高自己的管理水平；另一方面，真正解决基层人才困局，要做好基层医生职业规划顶层设计，包括编制、进修机会、职称晋级、职业获得感等多方面。（《民生周刊》记者   王丽）